護理不良事ppt課件(2)-資料下載頁
2025-01-08 05:18本頁面
【正文】 核查 防范差錯” 護理不良事件案例分析 外請專家 拍攝并制作查對制度的情景視頻，并組織學(xué)習(xí)、討論、總結(jié) 護理部整改 安全 1001=0 樹立安全第一觀念 ? 苛責(zé)文化 缺陷分享文化 ?管理者轉(zhuǎn)變觀念 ?“出錯必罰”使部分錯誤難以浮出水面 ?報告多寡不代表科室安全的程度 ?分析問題是管理的重要工作 ?護士轉(zhuǎn)變觀念 ?改變獨自修正錯誤問題的方法 ?有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件 轉(zhuǎn)變觀念 ?布置工作同時強調(diào)安全 ?特殊時間點加強提示 ?夜班、交接班、節(jié)假日 ?工作特忙、特閑、護士考試、病房活動 ?制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！ 教育與培訓(xùn) 杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要” ? 工作負荷大會增加違規(guī)的可能 ? 違規(guī)變成習(xí)慣，因為違規(guī)可以節(jié)省時間 ? 對違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患 ? 人們通常會低估違規(guī)的危險，但事實上危險比估計的要大 墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小， 它總會發(fā)生。 對違規(guī)的認識 ?加大質(zhì)控扣分力度 ?同一科室 反復(fù) 出現(xiàn) 同一 質(zhì)量問題， 成倍 扣分 ?牢固樹立 ?執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī) ?就是在執(zhí)法，就是履行法律職責(zé) 糾正違規(guī) ?護理安全預(yù)警提示及時化：隨時 ?護理不良事件分析常態(tài)化：每季 ?全院醫(yī)療護理安全大會： 每年 ?院外重點案例通報與分析：不定期 ?歷年護理不良事件匯編：警鐘長鳴 護理安全管理 加強從錯誤中學(xué)習(xí) 善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗 ? 別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。 ? 自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)。 ? 自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。 美國三大嚴重醫(yī)療事故 （ 19941995） 一、 Betsy Lehman事件 ： 1994年 11月發(fā)生在著名的坡士頓 Dana Farber腫瘤研究所（用抗癌藥物超量致一女病人喪生） 二、 Willie king事件： 發(fā)生在 1995年 2月 （ 因手術(shù)誤將病人一側(cè)正常下肢截去 ） 三、 Ben kolb事件 ： 1995年 12月，為七歲患兒行耳鼻喉科小手術(shù)時，誤將腎上腺素當成利多卡因，導(dǎo)致病人死亡。 ? 實習(xí)護士換錯液體 ? 護士錯將降壓藥當做復(fù)合維生素 B，給一名新生兒服用，導(dǎo)致患兒死亡。 (護理人員將患者剩余的口服藥混放，外觀難以辨認，致發(fā)藥護士錯發(fā)藥物。 藥品管理混亂 ) ? 彭州婦幼保健院的“孕婦輸液錯輸 100ml酒精” ? 實習(xí)護士辱嬰事件 ? 汕頭婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)錯藥，保胎孕婦錯吃墮胎藥 ? 六安市立醫(yī)院男童住院連遇烏龍，護士發(fā)錯藥弄丟化驗單 上海衛(wèi)生局出臺新規(guī) 打錯針發(fā)錯藥面臨吊銷執(zhí)照 院外案例警示 ? 在衛(wèi)生部的通報中， 為 確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 一是健全醫(yī)療安全管理制度， 二是嚴格依法依規(guī)執(zhí)業(yè)， 三是抓好質(zhì)量管理的重點環(huán)節(jié)， 四是加強醫(yī)患溝通， 五是落實醫(yī)院感染管理措施， 六是加強藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理， 七 是建立醫(yī)療安全事件報告機制和應(yīng)急處臵機制 ， 八是建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機制。 衛(wèi)生部馬曉偉副部長明確提出要求： ?安全是每個員工的 職責(zé) ?積極對待、 持久 重視患者安全 ?不良事件的公開 交流 ?從不良事件中吸取 教訓(xùn) ?領(lǐng)導(dǎo) 對于建立和維持患者安全文化的重視 體會
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