護(hù)理不良事ppt課件(2)-資料下載頁(yè)
2025-01-08 05:18本頁(yè)面
【正文】 核查 防范差錯(cuò)” 護(hù)理不良事件案例分析 外請(qǐng)專家 拍攝并制作查對(duì)制度的情景視頻，并組織學(xué)習(xí)、討論、總結(jié) 護(hù)理部整改 安全 1001=0 樹(shù)立安全第一觀念 ? 苛責(zé)文化 缺陷分享文化 ?管理者轉(zhuǎn)變觀念 ?“出錯(cuò)必罰”使部分錯(cuò)誤難以浮出水面 ?報(bào)告多寡不代表科室安全的程度 ?分析問(wèn)題是管理的重要工作 ?護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念 ?改變獨(dú)自修正錯(cuò)誤問(wèn)題的方法 ?有義務(wù)說(shuō)出安全隱患或虛驚事件 轉(zhuǎn)變觀念 ?布置工作同時(shí)強(qiáng)調(diào)安全 ?特殊時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)提示 ?夜班、交接班、節(jié)假日 ?工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng) ?制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！ 教育與培訓(xùn) 杜絕“說(shuō)起來(lái)重要、做起來(lái)次要、忙起來(lái)不要” ? 工作負(fù)荷大會(huì)增加違規(guī)的可能 ? 違規(guī)變成習(xí)慣，因?yàn)檫`規(guī)可以節(jié)省時(shí)間 ? 對(duì)違規(guī)行為視而不見(jiàn)，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患 ? 人們通常會(huì)低估違規(guī)的危險(xiǎn)，但事實(shí)上危險(xiǎn)比估計(jì)的要大 墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小， 它總會(huì)發(fā)生。 對(duì)違規(guī)的認(rèn)識(shí) ?加大質(zhì)控扣分力度 ?同一科室 反復(fù) 出現(xiàn) 同一 質(zhì)量問(wèn)題， 成倍 扣分 ?牢固樹(shù)立 ?執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī) ?就是在執(zhí)法，就是履行法律職責(zé) 糾正違規(guī) ?護(hù)理安全預(yù)警提示及時(shí)化：隨時(shí) ?護(hù)理不良事件分析常態(tài)化：每季 ?全院醫(yī)療護(hù)理安全大會(huì)： 每年 ?院外重點(diǎn)案例通報(bào)與分析：不定期 ?歷年護(hù)理不良事件匯編：警鐘長(zhǎng)鳴 護(hù)理安全管理 加強(qiáng)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí) 善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn) ? 別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。 ? 自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)。 ? 自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒(méi)有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。 美國(guó)三大嚴(yán)重醫(yī)療事故 （ 19941995） 一、 Betsy Lehman事件 ： 1994年 11月發(fā)生在著名的坡士頓 Dana Farber腫瘤研究所（用抗癌藥物超量致一女病人喪生） 二、 Willie king事件： 發(fā)生在 1995年 2月 （ 因手術(shù)誤將病人一側(cè)正常下肢截去 ） 三、 Ben kolb事件 ： 1995年 12月，為七歲患兒行耳鼻喉科小手術(shù)時(shí)，誤將腎上腺素當(dāng)成利多卡因，導(dǎo)致病人死亡。 ? 實(shí)習(xí)護(hù)士換錯(cuò)液體 ? 護(hù)士錯(cuò)將降壓藥當(dāng)做復(fù)合維生素 B，給一名新生兒服用，導(dǎo)致患兒死亡。 (護(hù)理人員將患者剩余的口服藥混放，外觀難以辨認(rèn)，致發(fā)藥護(hù)士錯(cuò)發(fā)藥物。 藥品管理混亂 ) ? 彭州婦幼保健院的“孕婦輸液錯(cuò)輸 100ml酒精” ? 實(shí)習(xí)護(hù)士辱嬰事件 ? 汕頭婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)錯(cuò)藥，保胎孕婦錯(cuò)吃墮胎藥 ? 六安市立醫(yī)院男童住院連遇烏龍，護(hù)士發(fā)錯(cuò)藥弄丟化驗(yàn)單 上海衛(wèi)生局出臺(tái)新規(guī) 打錯(cuò)針發(fā)錯(cuò)藥面臨吊銷執(zhí)照 院外案例警示 ? 在衛(wèi)生部的通報(bào)中， 為 確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 一是健全醫(yī)療安全管理制度， 二是嚴(yán)格依法依規(guī)執(zhí)業(yè)， 三是抓好質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)， 四是加強(qiáng)醫(yī)患溝通， 五是落實(shí)醫(yī)院感染管理措施， 六是加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理， 七 是建立醫(yī)療安全事件報(bào)告機(jī)制和應(yīng)急處臵機(jī)制 ， 八是建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制。 衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)明確提出要求： ?安全是每個(gè)員工的 職責(zé) ?積極對(duì)待、 持久 重視患者安全 ?不良事件的公開(kāi) 交流 ?從不良事件中吸取 教訓(xùn) ?領(lǐng)導(dǎo) 對(duì)于建立和維持患者安全文化的重視 體會(huì)
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