【正文】 al)（吉非羅齊） : 既往有 CVD、 HDL降低（ 40mg/dL))和中度 TG升高者 心血管事件降低 24% 5. 飲食與體力活動 (1) ? 缺乏不同飲食干預(yù)試驗對 CVD事件發(fā)生的影響 ? 觀察性研究 (Observational study)提示 : 健康飲食和增加體力活動使 CVD事件減少 ? ADA建議 : 飲食治療和體力活動 降體重和增加體力活動： TG降低 HDL升高中度降低 LDL 5. 飲食與體力活動 (2) ? ADA建議 :增加碳水化合物或單不飽和脂肪酸 ,降低飽和脂肪酸 ? 有些研究認(rèn)為高單不飽和脂肪酸對改善代謝的效果優(yōu)于高碳水化合物飲食 ? AHA建議有 CVD者作飲食治療 : 最多能降低 LDL 1525mg/dL 如無效 36個月后加藥物治療 6. 降血糖對血脂的影響 ? 降低血糖通常能中度降低 TG, 但對 HDL的作用有限 ? 胰島素增敏劑可增加 HDL和 LDL, 其長期效應(yīng)尚不清楚 7. 降血脂治療的目標(biāo) ? 尚無臨床試驗確定血脂的治療目標(biāo) ,包括 LDL ? 對復(fù)合性血脂異常多藥治療比單藥治療是否更有效未定論 ? 由于 DM患者的血糖常有變化 , 且會影響血脂 , 因此 建議 :低危血脂水平者(LDL100mg/dL,TG150mg/dL,HDL50mg/dL者 ), 每 2年復(fù)查一次 防止 CVD事件的血脂目標(biāo) ? LDL: 100mg/dL () ? HDL: 40mg/dL () （女性 50mg/dL） ? TG: 150mg/dL () 亞太地區(qū) 8. 治療方法 ? 一般先作生活方式干預(yù) ? 但臨床上有 CVD者和 LDL100mg/dL者同時啟動藥物治療 ? 如無 CVD,但有下述情況加藥物 LDL≥130mg/dL() 目標(biāo)定在 LDL100mg/dL TG升高可能是 DM人 CVD的危險因素 (1) ? 生活方式治療方法 : 降低體重 增加體力活動 限制飽和脂肪酸攝入 增加單不飽和脂肪酸 減少飲酒 ? 有嚴(yán)重 TG升高 (1000mg/dL,) 要嚴(yán)格控制脂肪攝入 (10%熱卡量 ) 加藥物治療 : 降低胰腺炎的可能 TG升高可能是 DM人 CVD的危險因素 (2) ? 降低血糖對降 TG非常有效 ? 胰島素 (單用或與胰島素增敏劑聯(lián)用 )對降 TG特別有效 ? 達(dá)到血糖控制目標(biāo)后 ,可考慮加用貝特類和或煙酸 ? TG在 200400mg/dL可加藥 ? TG400mg/dL,盡快加藥 (防胰腺炎 ) HDL：是 CVD預(yù)測因子 ? 大多要用藥來升高 HDL ? 藥物： 1. 小劑量煙酸類（ )，一般不引起糖代謝惡化。 如血糖升高，加降糖藥物即可 2. 貝特類 他汀類，主要降 LDL ? 大劑量他汀類也能降 TG，并可避免聯(lián)合用藥 ? 注意點：他汀類可使 LDL降到 ≤50mg/dL ，是不安全的數(shù)值 ,大劑量他汀類限用于 LDL和 TG均升高者 9. T1DM與血脂 ? 如血糖控制良好，血脂一般正常 ? 肥胖者，血脂異常同 T2DM ? 與 CVD關(guān)系不清楚，目前無臨床試驗資料 ? LDL應(yīng)控制在 100mg/dL ? 降血糖對減少 CVD是更重要的因素 ADA在糖尿病醫(yī)療指南中所采用的 證據(jù)分級系統(tǒng) (2022開始 ) ? A 級證據(jù) – 依據(jù)妥善實施，可普遍推廣的強有力的隨機化對照試驗(RCT) – 妥善施行的多中心 RCT – 證據(jù)源于薈萃分析， (metaanalysis)依據(jù)經(jīng)質(zhì)量評估優(yōu)良的文獻(xiàn) – 無可置疑的非試驗性證據(jù)，符合牛津大學(xué)詢證醫(yī)學(xué)中心確定的“全或無”規(guī)律 以往全部死亡，治療后，至少一部分可存活，或是以往一部分死亡，治療后無死亡 舉例：胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒 ? B級證據(jù) – 實施良好的前瞻性隊列 (定群 )研究 (Cohort Study) ? 實施良好的前瞻性隊列研究 ? 登記檔案 (資料 )(registry)的研究隊列 – 實施良好的病例 對照研究 ? C級證據(jù) – 對照性差或無對照的研究 ? RCT，但有 2個較重要的或 3個或更多次要的缺陷，可能影響結(jié)果的有效性 ? 觀察性研究，可能有高度偏倚性，例如一病例系列與以往的對照系列作比較 ? 病例系列或病例報告 – 有爭議的證據(jù)，其影響具支持作用 ? E級證據(jù) ：專家共識或臨床經(jīng)驗 Remendations (1) ? 成年 DM人 , 每年查血脂至少一次 , 如需要達(dá)標(biāo) , 增加檢測頻率 ? 低風(fēng)險患者 (LDL100mg/dL,HDL50mg/dL,TG150mg/dL 1次 /2年 (E) 篩查 : Remendations(2) ? 生活方式干預(yù) :減少飽和脂肪酸、 TC的攝入 ,降低體重 ,增加體力活動 ,戒煙 .是有效 (A) ? 上述方法不能達(dá)標(biāo)者 :藥物治療 (A) ? 成人主要治療目標(biāo) :降低 LDL,100mg/dL (B) ? 他汀類降低 LDL時 CVD減少 (A) 治療方法和目標(biāo)： Remendations(3) ? 年齡 40歲 ,TC≥135mg/dL,他汀治療使 LDL降低 30%(不管其基線 LDL量多少 )是適當(dāng)?shù)? (A) ? 兒童和青少年 DM,LDL應(yīng)降到 100gm/dL (E) ? TG150mg/dL,HDL40mg/dL(女性 50mg)是合適的 (C) ? 貝特類降低 TG,增加 HDL,對那 些伴 有臨床 CVD、低 HDL、接近正常的 LDL病人能降低 CVD事件 （ A） ? 為了血脂達(dá)標(biāo)， 聯(lián)合 他汀類、貝特類或煙酸類是必要的，但對其事件減少和安全性方面尚無評估 （ E） 成年 DM血脂異常治療的優(yōu)先選擇順序 (1) 1. 降低 LDL 生活方式干預(yù) 首選：他汀類 次選：膽酸螯合劑（樹脂） TC吸收抑制劑 非諾貝特 煙酸 2. 升高 HDL 生活方式干預(yù) 煙酸或貝特類 成年 DM血脂異常治療的優(yōu)先選擇順序 (2) 生活方式干預(yù) 血糖控制 貝特類 (吉非羅齊劑、非諾貝特） 煙酸 大劑量他汀類（同時伴有 LDL升高者） 4. 復(fù)合高脂血癥 首選： 血糖控制 + 大劑量他汀類 次選： 血糖控制 + 他汀類 +貝特類 再次選：血糖控制 + 他汀類 +煙酸 3. 降低 TG 成年 DM血脂異常治療的優(yōu)先選擇順序 (3) 說明： ? 在治療 TG升高前， 首先治療高 LDLch的決策是根據(jù)臨床試驗的證據(jù)，表明這些治療藥物是有效和安全的。 ? 他汀類聯(lián)用煙酸、非諾貝特，特別是吉非羅齊有可能增加肌炎的危險性。 Thank you!