護理不良事ppt課件(2)-wenkub.com
2025-01-05 05:18 本頁面
【正文】 藥品管理混亂 ) ? 彭州婦幼保健院的“孕婦輸液錯輸 100ml酒精” ? 實習(xí)護士辱嬰事件 ? 汕頭婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)錯藥，保胎孕婦錯吃墮胎藥 ? 六安市立醫(yī)院男童住院連遇烏龍，護士發(fā)錯藥弄丟化驗單 上海衛(wèi)生局出臺新規(guī) 打錯針發(fā)錯藥面臨吊銷執(zhí)照 院外案例警示 ? 在衛(wèi)生部的通報中， 為 確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 一是健全醫(yī)療安全管理制度， 二是嚴格依法依規(guī)執(zhí)業(yè)， 三是抓好質(zhì)量管理的重點環(huán)節(jié)， 四是加強醫(yī)患溝通， 五是落實醫(yī)院感染管理措施， 六是加強藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用管理， 七 是建立醫(yī)療安全事件報告機制和應(yīng)急處臵機制 ， 八是建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機制。 ? 自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。 護理不良事件 案例五 —— 張冠李戴要不得？ 2022年 2月 5日下午值班護士對 06床與 09床床位互換，僅將服藥單的床號更改至新床位，而口服藥袋未更改床號， 2月 6日晨，夜班護士將 06床口服藥拜新同 30mg發(fā)給09床錯服。 17： 00，中心擺藥室發(fā)放強的松 5ｍｇ，護士未歸還備用藥，而是放于擺藥車上。 A班 9例占 38%， N班 8例占 33%， P班 7例占29%。 ? 人人有權(quán)利、有義務(wù)可以隨時網(wǎng)上填報 ? 保護上報人隱私 ? 網(wǎng)絡(luò)的運行效率 護理不良事件主動上報 ?無懲罰制度 ?隱患及無傷害差錯不給予處罰 ?隱瞞不報、延遲上報、護理不到位，造成后果，一經(jīng)查出嚴肅處理 ?獎勵 ?獎勵發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題及時報告者 ?公示表彰 ?績效獎勵 護理不良事件主動上報 第一季度護理不良事件案例分析 第一季度護理不良事件案例分析 ?一、不良事件上報案例： 第一季度共上報護理不良事件 24起，外科系統(tǒng) 8起，占 34%，內(nèi)科系統(tǒng)、中醫(yī)兒科系統(tǒng)各 5起，占 21%，麻醉手術(shù)、心血管系統(tǒng) 2起，各占 8%，保健、婦產(chǎn)五官 1起，各占 4%。 更普遍的是， 錯誤的系統(tǒng) 、 流程 ，還有導(dǎo)致人們犯錯誤或未能預(yù)防錯誤發(fā)生的 條件 導(dǎo)致了錯誤的產(chǎn)生。 護理安全管理的意義：是保障患者生命安全的必備條件；是減少質(zhì)量缺陷、提高護理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 ?風(fēng)險管理是一個過程，包括以下步驟： 識別風(fēng)險：什麼事情有可能變壞？ 分析風(fēng)險：事情變壞的可能性有多大？會有什么影響？問題是否重要？ 控制風(fēng)險：對此我們能夠做什么？ 風(fēng)險成本評估：我們防止事情變壞的成本有多大？否則，我們要為變壞的事情付出多大代價？ 記錄風(fēng)險調(diào)查研究的結(jié)果和采取的行動。 防范意識不強，風(fēng)險隱患不斷。 全球性 “ 醫(yī)療安全 ” 警訊與挑戰(zhàn)?。?！ 全球關(guān)注病人安全 1999年美國國家醫(yī)學(xué)研究所 (Institute of Medicine , IOM)出版的「 To Err is Human」中指出： ? 美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約 44,000~98,000人左右，每年國家花費 170~290億美元。 正確的時間：護士應(yīng)當(dāng)采取措施按照醫(yī)囑及時給藥。 四、安全給藥： 正確的病人：在給藥之前，護士應(yīng)當(dāng)采取措施確認藥物給與正確的病人。 意識水平：影響病人表達病情變化的能力，鎮(zhèn)靜藥物的使用和意識障礙等。 二、護理工作的復(fù)雜性 ： 由于護士的角色日益復(fù)雜，要保護病人的安全，每天的護理工作都面臨著各種各樣的挑戰(zhàn)。護理安全管理 —— 護理不良事件案例分析 山東省立醫(yī)院 周文紅 護理安全管理的概念與內(nèi)涵 1 護理不良事件案例分析及警示 2 提 綱 1 是醫(yī)院安全的重
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