【正文】 抗 HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ①窗口期，抗 HBs即將出現(xiàn)；②既往 HBV感染，已恢復(fù)，但未能產(chǎn)生抗 HBs； ③ S區(qū)病毒變異 116 2. HBV DNA （＋） —— 是病毒感染的直接證據(jù) （－）提示病毒復(fù)制水平低或已清除 HBVDNAP 也是病毒復(fù)制的指標(biāo)。 117 肝炎病毒標(biāo)志物的檢測 丙型肝炎： (1)抗 HCV表示有 HCV的感染 ， 有傳染性 (2)PCR查 HCV RNA， 陽性有較高的傳染性 丁型肝炎： HDAg/抗 HD， IgM 抗 HD， 118 戊 肝 ●抗 HEVIgM： 可用于急性戊肝的早期診斷。 ●抗 HEVIgG： 由于其持續(xù)時(shí)間不超過 1年，可作為 近期感染的標(biāo)志。 四、病理學(xué)檢查 常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通 HE染色、免疫組化染色 五、其他檢查： B超 、 CT、 MRI等 119 八、診斷與鑒別診斷 ∶ (一 )流行病學(xué)史： 甲 、 戌型肝炎：托兒所 ， 幼兒園 ， 家庭中續(xù)發(fā)病例有重要意義 乙、丙、?。河袩o明顯接觸史，家族史。半年內(nèi)有輸血史或注射血液制品有助診斷，如： r球蛋白，白蛋白等 120 診斷與鑒別診斷 ∶ (二 )臨床癥狀 ， 體征： 癥狀 ， 發(fā)熱 ， 乏力 ， 有明顯消化道癥狀 ，應(yīng)注意肝炎的可能 。 厭油 ， 厭食 ， 為癥狀的突出點(diǎn) 體征 ：肝腫大 ， 叩痛 ， 脾腫大 ， 黃疸 。 重肝 ：肝萎縮 ， 出血 ， 慢肝 ：蜘蛛痣，肝掌，痤瘡。 121 診斷與鑒別診斷 ∶ (三 )實(shí)驗(yàn)室檢查： 血清病毒血清學(xué)標(biāo)志：對病原學(xué)檢查有重要意義 肝功：對判定肝細(xì)胞損傷有重要參考價(jià)值 (四 )肝穿刺活檢：必要時(shí)可用 。 122 （五） 鑒別診斷 （一）其他原因引起的黃疸 ⒈ 溶血性貧血 ⒉ 肝外梗阻性黃疸 (二）其他原因引起的 ⒈ 其他病毒引起的肝炎 ⒉ 感染中毒性肝炎 ⒊ 藥物引起的肝損害 ⒋ 酒精性肝病 ⒌ 血吸蟲性肝病 ⒍ 肝豆?fàn)詈俗冃裕?Wilson病） 123 治 療 124 組織學(xué)損傷加重 壞死性炎癥 纖維化 肝硬化 HBV、 HCV等 復(fù)制 肝臟炎癥 ALT升高 疾病進(jìn)展 肝臟衰竭 肝癌 移植 死亡 針對致病因子 炎癥的 持續(xù) 存在 才使病情不斷進(jìn)展 綜合治療策略 125 一、急性病毒性肝炎的治療 治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫用藥物。 1. 一般治療：休息、營養(yǎng) 2. 對癥治療：選用 1～ 2種藥物即可 （ 1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 （ 2）降酶藥物： 易善復(fù) 、 凱西萊、水飛薊類、甘草甜素類、聯(lián) 苯雙酯、垂盆草或五味子制劑等 （ 3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀 3. 抗病毒治療：一般不需要 126 二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療 治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病 毒治療是關(guān)鍵。 ●治療的最高目標(biāo)（不是唯一目標(biāo)）： HBV DNA陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定。 HBeAg血清轉(zhuǎn)換。 常用藥物 ? 干擾素（ INF ? ） 拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋 氧化苦參堿 其他： 膦甲酸、 胸腺肽等 （一）慢性乙肝的抗病毒治療 127 128 129 2. 拉米夫定 2’ ,3’ 脫氧 3’ 硫代胞咪啶 ●主要作用機(jī)理：競爭性抑制 DNAP ● 可產(chǎn)生耐藥性 YMDD變異： Y（ 酪氨酸） M（ 蛋氨酸） I（ 異亮） D（ 天冬氨酸） V（ 纈） D（ 天冬氨酸） ●用法及療效 與 INF ? 合用療效不滿意，但可減少變異的發(fā)生 130 131 十、預(yù)后 ∶ （ 一 ） HBsAg攜帶者 嬰 、 幼兒 ， 持續(xù)時(shí)間多在 10年以上 。 HBsAg自然陰轉(zhuǎn)率 ， 1－ 2％ 。 HBeAg自然陰轉(zhuǎn)率 ， 每 27年 45％ 。 DNA P自然陰轉(zhuǎn)率 ， 每年 10％ 。 132 重型肝炎的治療 l ⑴一般和支持療法 l ⑵促進(jìn)肝細(xì)胞再生 l ⑶保肝、降酶、退黃 l ⑷并發(fā)癥的防治 ①肝性腦??；②上消化道出血；③繼發(fā)感染；④肝腎綜合征 l ⑸人工肝支持系統(tǒng) l ⑹肝移植 l ⑺ 其他 如患者 HBV復(fù)制活躍 (HBV DNA≥104 拷貝/ml)，應(yīng)盡早選擇核苷類藥物抗病毒治療。 133 預(yù)后 ∶ （ 二 ） 急性肝炎 甲型肝炎 ∶ 預(yù)后良好 乙型肝炎 ∶ 成人 90％ 以上痊愈 ， 10％ 轉(zhuǎn)為慢性肝炎 丙型肝炎 ∶ 90％ 轉(zhuǎn)為慢性肝炎 ， 戊型肝炎 ∶ 有 1％－ 12％的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率較高。 134 預(yù)后 ∶ （ 三 ） 慢性肝炎 慢性肝炎輕度 ∶ 預(yù)后良好 ， 僅少部分轉(zhuǎn)為慢性肝炎重度 。 慢性肝炎重度 ∶ 大部分轉(zhuǎn)為肝硬化 。 少部分轉(zhuǎn)為肝細(xì)胞癌 。 （ 四 ） 重型肝炎 病死率在 70％以上。 135 預(yù)后 ∶ （ 五 ） 淤膽型肝炎 急性淤膽型肝炎 ∶ 預(yù)后良好 ， 通常病程在 8周以上 。 慢性淤膽型肝炎 ∶ 膽汁性肝硬化，預(yù)后較差。 136 肝炎肝硬化 l 反復(fù)活動(dòng)，預(yù)后較差 l 部分發(fā)生肝癌 預(yù)后 ∶ 137 十一、預(yù)防 (一 )控制傳染源 甲 、 戌型肝炎 (1)病人 ， 消化道隔離 ， 至少 3W (2) 密切接觸者 ， 接受醫(yī)學(xué)觀察 ， 至少6W(潛伏期 )， 幼托兒童最好分組觀察 138 控制傳染源 乙 、 丙 、 丁型肝炎 (1)急性肝炎按慢性攜帶者管理 (2)慢性攜帶者 ① 遵守個(gè)人衛(wèi)生 ， 避免傳染他人 ② 不得從事飲食 、 自來水 、 幼托行業(yè) ， 不得獻(xiàn)血 ③ 幼兒應(yīng)盡量避免接觸 139 (二 )切斷傳播途徑： 切斷糞 —口傳播途徑 (1)加強(qiáng)糞便 、 污水管理 ， 保護(hù)水源 ① 醫(yī)院污水需要凈化后方可排放 ② 城市污水凈化處理 ③ 農(nóng)村糞便沼氣化 (2)注意食品衛(wèi)生 ， 食具消毒 ， 注意個(gè)人衛(wèi)生 (3)消滅蒼蠅 、 蟑螂等 140 切斷傳播途徑： 切斷經(jīng)血傳播途徑 (1)注意院內(nèi)交叉感染 ∶ 預(yù)防注射 ， 皮試 → “ 一人一針一管 ” ；專用抽血針管 (2)加強(qiáng)對血液及血液制品的檢查 (3)做好個(gè)人防護(hù) ① 個(gè)人專用刮等器具 ② 盡量不輸血或自體輸血 ③ 經(jīng)血傳播通?？山?jīng)性接觸傳播 141 (三 )保護(hù)易感者： 甲型肝炎： (1)被動(dòng)免疫 正常人 r球蛋白 ， 我國正常人大都有較高的抗 HAV， 故有較好的預(yù)防效果 。 用量：在感染 HAV二周內(nèi) ， 按 —／ kg im。 效果 ∶ 可防止發(fā)病或減輕癥狀 ， 有效期 4—6月 。 (2)主動(dòng)免疫 ∶ 對象以兒童為主。 142 保護(hù)易感者： 乙型肝炎： (1)被動(dòng) ， HBIG(高效價(jià)抗乙型肝炎免疫球蛋白 )。 HBsAg免疫 → 志愿者 → 血 → IgG， ＞ 1∶ 10萬 ， 價(jià)昂貴 a、 預(yù)防 HBV感染 血透病人 (臨時(shí) )、 意外 HBV接種者 、 急性乙型肝炎的配偶 b、 與 HBsAg疫苗聯(lián)合應(yīng)用 a)發(fā)揮短期與長期的保護(hù)作用 ， (HBIG不干擾疫苗的自動(dòng)免疫反應(yīng) ） 143 保護(hù)易感者 乙型肝炎： (2)主動(dòng)： ① 血源疫苗：血源性 HBsAg ， 成人 2040ng／ 次 、 兒童 1520ng／ 次 ， IM X3 程序： 0， 1， 6月接種 本疫苗產(chǎn)生的抗體至少可持續(xù) 3年 ， 需每隔 5年或更長的時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)一次 。 ② 基因工程疫苗 培養(yǎng) yeast→HBsAg 優(yōu)點(diǎn)：含全部 HBsAg的抗原成份 ， 不含血液 ， 需分離 144 保護(hù)易感者 乙型肝炎： ③ 母嬰傳播的預(yù)防 對象：產(chǎn)婦 ， HBsAg +， 方法 ∶ a、 出生后 ， 立即或 24hrs內(nèi)肌注 HBIg 1ml， b、 出生后的 0、 6月 ， 1030μg HBsAg／ 次 ，im 145 思考題 l 重型肝炎（肝衰竭）的臨床特征性表現(xiàn)有哪些？常見的誘因有哪些？ l 常見病毒性肝炎的病原學(xué)診斷依據(jù)有哪些？