【導(dǎo)讀】規(guī)章制度匯編（試行）。XXX（護(hù)理組）XXX（院感組）。編制時(shí)間：2020年9月。上篇醫(yī)院工作制度。二十六、員工意外傷害管理制度................18

　　

【正文】 。 進(jìn)修人員遵守醫(yī)德，自覺(jué)做到廉潔行醫(yī)，對(duì)待病人時(shí)態(tài)度認(rèn)真、和藹可親，舉止規(guī)范。 醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員必須是在選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理醫(yī) 師與注冊(cè)護(hù)師。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。 進(jìn)修人員必須在上級(jí)醫(yī)師（護(hù)師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。 進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）簽名確認(rèn)。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，每季度召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。 進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者給予表?yè)P(yáng)。作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見(jiàn)后，連同材料和本人一起送回原單位處理。 1進(jìn)修期滿，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部做好進(jìn)修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。 十、患者入院、出院 管理制度 患者收住院由我院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過(guò)病情診斷來(lái)決定，醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）承受能力來(lái)決定是收住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。 患者確定住院的，門(mén)（急）診醫(yī)師應(yīng)事先同收住病區(qū)進(jìn)行溝通，確認(rèn)是否有床位，并通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員做好接受患者的準(zhǔn)備。 每一位從門(mén)診或急診收入院的患者，都應(yīng)有門(mén)（急）診病歷，內(nèi)容包括有姓名、性別、年齡、住址、藥物過(guò)敏史、初診記錄或復(fù)診記錄（主訴 、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等）。 病人住院應(yīng)持門(mén)（急）診醫(yī)師簽署的入院證、本人身份證（戶口本、合作醫(yī)療證、醫(yī)?？ǎ┑阶≡旱怯浱庌k理住院手續(xù)。急、危、重病人優(yōu)先收治，入院后補(bǔ) xxxx 醫(yī)院規(guī)章制度匯編（試行） 8 辦手續(xù)，不得拒收或推諉。 住院患者由門(mén)（急）診醫(yī)師或護(hù)士送往病區(qū)，病區(qū)值班護(hù)士要及時(shí)對(duì)入院病人進(jìn)行接待，測(cè)量體溫、脈搏、血壓，并向病人交待床單被服、物品放置要求，囑其妥善保管，出院時(shí)如數(shù)交回；病區(qū)值班醫(yī)師應(yīng)在患者入住病房 20 分鐘內(nèi)查看患者。 對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，門(mén)（急）診醫(yī)師應(yīng) 明確向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中保障安全。 患者出院時(shí)由本科的主治醫(yī)師職稱(chēng)以上的醫(yī)師查房決定，于出院當(dāng)日上午10:00 前下達(dá)醫(yī)囑。值班護(hù)士核對(duì)住院各項(xiàng)處置治療項(xiàng)目后，依結(jié)賬單發(fā)給患者出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。 醫(yī)師、護(hù)士根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。 每一位出院患者都應(yīng)發(fā)放出院小結(jié)，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱(chēng)、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意 事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。 病情不宜出院而患者或家屬要求出院者，值班醫(yī)師給以勸阻，充分說(shuō)明可能造成的不良后果，說(shuō)服無(wú)效者報(bào)請(qǐng)病房主管醫(yī)師（ 或 科主任）批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。 主管 醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門(mén)接回或送回。 十一、住院處工作制度 出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)，病房無(wú)空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。 患者憑醫(yī)師開(kāi)具的入院證、門(mén)急診病歷、醫(yī)療保險(xiǎn)證等到住院處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。 住院處每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋?zhuān)?qǐng)其等床住院。 患者辦理出院手續(xù)的，當(dāng)日上午 10： 00 前由病區(qū)護(hù)士將出院證等送至住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具結(jié)賬單及明細(xì)清單。護(hù)士攜同患者或家屬來(lái)住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 醫(yī)院在醒目位置公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并采用多種形式主動(dòng)征求出院患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)及改進(jìn)建議。 十二、探視、陪伴制度 為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，盡可能減少陪伴人數(shù)。 陪伴適用原則： （ 1）各種疾病導(dǎo)致多臟器 損害，病情嚴(yán)重，且不在專(zhuān)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。 上篇 醫(yī)院工作制度 9 （ 2）病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。 （ 3）疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。 （ 4）各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。 （ 5）各種介入治療、手術(shù)后者。 （ 6）語(yǔ)言溝通障礙、失明及失聰者。 （ 7）有自殺傾向者。 （ 8）年齡過(guò)大（超過(guò) 75 歲以上），年齡過(guò)小（ 10 歲以下）者。 （ 9）醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。 凡是患者病情需陪伴者，經(jīng)主管醫(yī) 師 及護(hù)士長(zhǎng)同意，方可陪伴。 陪伴者須遵守下列規(guī)定： （ 1）與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo) 下照顧患者。 （ 2）自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等，不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。 （ 3）節(jié)約水電，愛(ài)護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)，損壞公物須照價(jià)賠償。 （ 4）有事離開(kāi)患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 （ 5）不得私自將患者帶離至院外。 陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說(shuō)服教育無(wú)效者，可停止其陪伴。 對(duì)危重?fù)尵然颊?，?jīng)醫(yī)師同意后方可進(jìn)行探視。 十三、掛號(hào)工作制度 醫(yī)院采取現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)、電話掛號(hào)等多種方式提供 預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，方便患者就醫(yī)。門(mén)診患者先掛號(hào)后就診（危重?fù)尵壤猓t(yī)院在門(mén)診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。 初診病歷要填齊門(mén)（急）診病歷封面各項(xiàng)內(nèi)容，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期。 同時(shí)就診兩個(gè)科室的患者，必須分別掛號(hào)，會(huì)診例外。 掛號(hào)診療當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診者必須重新掛號(hào)。 掛號(hào)收入的現(xiàn)金依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結(jié)算及時(shí)。 對(duì)國(guó)家、省市相關(guān)政策規(guī)定的軍人、軍烈屬、殘疾人等享受優(yōu)先優(yōu)撫服務(wù)，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。 十四、職工 崗前教育制度 每年新分配到崗 的職工必須進(jìn)行崗前教育，崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間為一周。 崗前教育主要內(nèi)容包括：法律法規(guī)教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育、醫(yī)院 xxxx 醫(yī)院規(guī)章制度匯編（試行） 10 工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類(lèi)人員崗位職責(zé)，醫(yī)院文書(shū)（病歷）書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，醫(yī)院基本情況以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。 崗前教育結(jié)束時(shí)進(jìn)行考核，考核合格者方可上崗。 崗前培訓(xùn)講課老師由院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)科室主任擔(dān)任，培訓(xùn)方式為集中講課、觀看錄像、實(shí)際操作等。 崗前教育集中培訓(xùn)與試用期教育結(jié)合。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期 內(nèi)，除進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，必須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，在試用期結(jié)束前作出評(píng)價(jià)。 十五、 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度 醫(yī)院 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 工作 在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由 醫(yī)務(wù) 科具體組織實(shí)施和管理 （具體參照《 xxxx 醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理辦法》執(zhí)行） 。 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育包括兩個(gè)層次的含義和兩類(lèi)不同的對(duì)象。即以醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)后從事臨床工作的住院醫(yī)師為主要對(duì)象的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) ； 以中級(jí)及以上衛(wèi)技人員為主要對(duì)象的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法的更新教育，統(tǒng)稱(chēng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。 每年每位醫(yī)師及以上職稱(chēng)的醫(yī)師、技師、藥師 、護(hù)師等醫(yī)務(wù)人員遵照市衛(wèi)生局規(guī)定必須完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)任務(wù)，必須取得規(guī)定的 Ⅱ 類(lèi)以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分 15 分。其中中級(jí)及以上衛(wèi)生技術(shù)人員 Ⅰ 類(lèi)學(xué)分不得少于 5 分。 全體醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真參加全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不得無(wú)故缺席， 醫(yī)務(wù) 科對(duì)參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)人員記錄備案并授予相應(yīng)學(xué)分。 醫(yī)院鼓勵(lì)衛(wèi)技人員積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理、登記制度， “ 學(xué)分證 ”“ 合格證 ”“ 登記手冊(cè) ” 和業(yè)務(wù)技術(shù)考績(jī)存檔制度，成績(jī)作為對(duì)其培養(yǎng)使用和技術(shù)職務(wù)晉升的依據(jù)。對(duì)違反上級(jí)部門(mén)和本院繼續(xù) 醫(yī)學(xué)教育制度、規(guī)定，造成不良后果，或有弄虛作 假行為者，視情節(jié)給予處分。 醫(yī)務(wù) 科有權(quán)對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目進(jìn)行審核，對(duì)每位繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育所獲得的Ⅰ 、 Ⅱ 類(lèi)學(xué)分進(jìn)行核對(duì)，并交市衛(wèi)生局審核 蓋章 。 十六、社會(huì)監(jiān)督制度 醫(yī)院設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱，隨時(shí)聽(tīng)取和了解群眾的反映與意見(jiàn)。電話和意見(jiàn)箱由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。 每月向患者發(fā)放“滿意度調(diào)查表”或召開(kāi)醫(yī)患座談會(huì)，進(jìn)行滿意度調(diào)查和醫(yī)患溝通。 聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，每半年召開(kāi)一次監(jiān)督員座談會(huì)，征求社會(huì)意見(jiàn)。 醫(yī)院實(shí)施下列公開(kāi)制度 ： 上篇 醫(yī)院工作制度 11 （ 1） 上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號(hào)、科室、職稱(chēng)或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡； （ 2） 公開(kāi)張貼衛(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范； （ 3） 公開(kāi)主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)常用藥品價(jià)格和自費(fèi)藥品品種； （ 4） 對(duì)出院患者出具其費(fèi)用結(jié)算憑證； （ 5） 公開(kāi)專(zhuān)家門(mén)診姓名、職稱(chēng)、專(zhuān)科、時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等； （ 6） 公開(kāi)張貼致患者及家屬的公開(kāi)信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。 十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度 醫(yī)院必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為醫(yī)院目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。 認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》。 根據(jù)醫(yī)德規(guī)范 ，結(jié)合我院實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。 醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，作為崗位聘任、晉職晉級(jí)、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效考核的重要條件之一。 醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；醫(yī)德考核成績(jī)差者進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政制度及法律者，給予相應(yīng)的處罰。 十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度 支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、支援社區(qū)，互相協(xié)作，逐級(jí)指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任 與義務(wù)，要做到經(jīng)?；?、制度化。 支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的工作必須按照 xx 市市政府或 xx 市衛(wèi)生局統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。 根據(jù) xx 市衛(wèi)生局要求，制訂我院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作計(jì)劃。承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。 醫(yī)院與受援方簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。 支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。 xxxx 醫(yī)院規(guī)章制度匯編（試行） 12 醫(yī)務(wù)人員支援基層的業(yè)績(jī)要作為考核的內(nèi)容之一。 醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間由醫(yī)院照發(fā)工資、獎(jiǎng)金及福利待遇。 十九、檔案管理制度 醫(yī)院全部檔案資料（病案除外）實(shí)行集中統(tǒng)一管理，各類(lèi)檔案按要求在規(guī)定期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個(gè)人不得長(zhǎng)期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。 醫(yī)院設(shè)立檔案室，建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向上級(jí)業(yè)務(wù)管理部門(mén)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。 根據(jù)需 要編制各種檢索工具，并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索，開(kāi)展檔案編研工作，積極開(kāi)展檔案利用工作，提高利用效果。 保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度、檔案立卷歸檔制度、檔案庫(kù)房管理制度、專(zhuān)職檔案員職責(zé)等各種制度。 根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制我院《檔案材料保管期限表》，并報(bào)上級(jí)檔案管理部門(mén)備案。 醫(yī)院檔案庫(kù)房必須堅(jiān)固，做到有防盜、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。 檔案保管不善，造 成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。 檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，在離職前辦好交接手續(xù)。 二十 、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。 制度、操作常規(guī)如需變更，科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門(mén)同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。 變更程序： （ 1）對(duì)現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。 （ 2）對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制 度或操作常規(guī)。 （ 3）將修改的或新制定的制度、操作常規(guī)提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核，對(duì)其