【正文】 輛中巴車從后面將他撞倒了，當(dāng)即便被人送往醫(yī)院搶救。經(jīng)當(dāng)?shù)氐慕煌ü芾聿块T裁決，此次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導(dǎo)致的，車主負(fù)有全部責(zé)任。吳某住院期間的醫(yī)療費共計 4500元，車主全部承擔(dān)了，吳某由于被撞還落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘廢補助金 2萬元。 ?吳某所在的學(xué)校在事故發(fā)生前已為在校的全體學(xué)生投保了學(xué)生意外傷害保險及附加醫(yī)療費，每人保額 5000元。在車主已經(jīng)支付了傷殘金和全部的醫(yī)藥費后，保險公司是否還要履行支付的義務(wù)？吳某能否因此而獲得雙份利益？ LOGO ?吳某投保的是學(xué)生意外傷害附加醫(yī)療險。 意外傷害保險 是以被保險人的身體利益為保險標(biāo)的，以被保險人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死為保險事故，當(dāng)保險事故發(fā)生時，由保險人 按合同規(guī)定給付 保險金的人身保險。 ?構(gòu)成意外傷害保險的要件是： 1．被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害； 2．被保險人死亡或殘廢； 3．被保險人的死亡或殘廢與其所受意外傷害之間存在因果關(guān)系。 LOGO ?本案中，吳某在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害致殘，就是說，吳某所受傷害與其殘廢存在著因果關(guān)系。因此保險公司不能因為車主已經(jīng)付了傷殘金而拒付，而是應(yīng)根據(jù)實際情況及傷殘程度在保險金額限度內(nèi)給付保險金。 ?吳某再向保險公司索要醫(yī)療費的主張是不合法的 。 ?附加醫(yī)療保險 承保的對象不是遭受意外傷害的人；而是保障支付發(fā)生意外事故讓被保險者所花費的醫(yī)療費用。它是一種費用損失保險，屬有限責(zé)任。即對醫(yī)療費用可以計算，可以充分賠償，根據(jù)其性質(zhì)，保險公司只能負(fù)責(zé)被保險人的實際醫(yī)療費用，且不允許被保險人額外受益。 LOGO ?吳某的醫(yī)療費用既然已從致害方如數(shù)獲得足夠補償，就不能以 “ 人身無價 ” 為理由再向保險公司索要醫(yī)療費。如果吳某因致害方無力承受該筆醫(yī)療費，吳某有權(quán)向保險公司申請支付。保險公司在支付這筆醫(yī)療費時，應(yīng)要求吳某把向第三者即車主方請求的 醫(yī)療費追償權(quán) 轉(zhuǎn)讓給保險公司，由保險公司對第三者追償。即人身保險的被保險人，因第三者的行為遭受傷害需要治療的醫(yī)療費，是適用 追償原則的。 ?結(jié)論： 案中的吳某可以獲得保險公司給付的傷殘金，而不能向保險公司再去索要醫(yī)療費。 LOGO 案例 8 ? 2022年 5月 7日晚 9時 24分，中國北方航空公司執(zhí)行6136次航班的麥道 A82型客機從北京飛往大連時，在大連機場東側(cè)約 20公里海面失事，機上 112人遇難。 ?同年 12月 7日，新華社發(fā)布國務(wù)院調(diào)查組對“ 57”空難調(diào)查結(jié)論：調(diào)查認(rèn)定本次空難系張丕林縱火造成。據(jù)當(dāng)時媒體報道，張丕林登機前購買了 7份保險，如果按照正常賠償張的家屬可獲得約 160萬元保險賠償金。 LOGO ? 2022年 3月 11日，金桂貞向北京法院起訴稱： 2022年 12月6日，中國太平洋人壽保險公司北京分公司向原告金桂貞送達(dá)了 《 拒賠通知書 》 ，主要內(nèi)容是根據(jù)國務(wù)院“ 57”空難處理領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)查結(jié)論，“ 57”空難是由張丕林縱火造成的。被告根據(jù) 《 中華人民共和國保險法 》 和 《 航空旅客人身意外傷害保險條款 》 的規(guī)定，對張丕林投保的航空旅客人身意外傷害保險不予賠償。 ?金桂貞認(rèn)為：一份空難結(jié)論，既不能約束保險合同當(dāng)事人索賠和拒賠的權(quán)利，也不能成為免除保險合同任何一方當(dāng)事人法定義務(wù)的依據(jù)，所以保險公司拒賠的理由和依據(jù)均不成立。 LOGO ?法院判決的依據(jù)主要是國務(wù)院調(diào)查組的責(zé)任認(rèn)定結(jié)論。按照我國保險法的規(guī)定， 投保人故意造成被保險人死亡的，不予賠償 。張丕林既是投保人又是被保險人,所以完全符合保險法的拒賠規(guī)定。 LOGO 案例 9 身患重疾意外摔傷致死， 保險公司不予賠付 ?王某，男， 40歲， 2022年 2月通過某保險公司業(yè)務(wù)員投保 意外傷害保險 卡單，意外死亡保險金額 80萬元。 2022年 5月 30日王某的家人向保險公司報案，稱王某在 5月 28日早上從床上摔下經(jīng)搶救無效死亡，尸體已經(jīng)火化，在家人整理遺物時發(fā)現(xiàn)由此保險單。 LOGO ?保險公司接到報案后，趕到事故現(xiàn)場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有 60mm，從事故現(xiàn)場看沒有任何線索，但是從 60mm摔下就造成死亡，對此保險公司理賠調(diào)查人員趕到其中必有其他原因，隨對王某的家人進(jìn)行逐一詢問，從王 X建的家人講述中確實是從床上摔下，經(jīng)搶救無效死亡，在詢問王某是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調(diào)查人員對 “ 120”當(dāng)時急救的大夫詢問中，了解到接到出診電話后 10分鐘趕到患者家中，趕到時患者脈搏已經(jīng)停止跳動，進(jìn)行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當(dāng)時沒有看到患者王某身上有外傷。保險公司調(diào)查人員在醫(yī)院對王某是否就診進(jìn)行了調(diào)查，在解放軍某醫(yī)院保險公司調(diào)查人員查閱到王某患癌癥，曾常時間住院化療的就診記錄，在死亡前的 2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。 LOGO ?保險公司通過調(diào)查確認(rèn)被保險人王某的死亡是患絕癥，因醫(yī)治無效放棄治療，針對其從床上摔下，沒有證據(jù)顯示、證實是從床上摔下造成死亡的，且造成死亡的直接原因不是摔傷；根據(jù)意外傷害的定義，不屬于意外傷害范疇，保險公司對其理賠結(jié)論是不予賠付意外傷害身故保險金并解除保險合同。 LOGO 分析： ? 意外傷害的定義是 外來的、劇烈的、非疾病 的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因?qū)е卤槐ｋU人身體蒙受傷害或身故。 ? “ 非本意 ” 和預(yù)見程度有關(guān)， “ 非本意 ” 一詞是指心理狀態(tài)而言，而人的內(nèi)心世界微妙復(fù)雜、瞬息萬變。所謂本意，應(yīng)理解為兩個方面： 1）是當(dāng)事人希望某 一事件的發(fā)生，或說追求某一目的的達(dá)成； 2）當(dāng)事人預(yù)見到了或應(yīng)當(dāng)預(yù)見到了某一結(jié)果的發(fā)生，仍然放任、不去阻止此種結(jié)果的發(fā)生 ? “ 劇烈的 ” 劇烈力量 所導(dǎo)致的意外事故，如被狗所咬、為火車所撞、滑倒摔交。 ? “ 外來 ” 是指事故原因，并非來自內(nèi)部： “ 外來 ” 一詞意味著事故原因并非來自內(nèi)部 ，它僅指事故原因而 非事故本身。 ? “ 非疾病的 ” 指事故的原因不是因為所患的疾病導(dǎo)致的。 LOGO 案例 10 合同生效二年后自殺賠案 ?王某為自己投保了一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為 1997 年 3 月 1 日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費的義務(wù)，此保險合同的效力遂于 1998 年 5 月 2 日中止。 1999 年 5 月 1 日，王某補交了其所拖欠的保險費及利息，雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，此 合同效力恢復(fù) 。 ? 1999 年 10 月 10 日，王某自殺身亡，其受益人便向保險公司提出給付保險金的請求。而保險公司則認(rèn)為 復(fù)效日 應(yīng)為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。 LOGO ?這是一起圍繞 復(fù)效合同效力 是以 合同成立日 ，還是以 復(fù)效日作為起算日 的保險糾紛案件。 ?自殺條款和復(fù)效條款是人壽保險單中常見的條款。 ?根據(jù)我國 《 保險法 》 的規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的保險合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺，保險人可以按照合同給付保險金。 ?根據(jù) 《 保險法 》 的規(guī)定，合同效力中止之日起兩年內(nèi)，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達(dá)協(xié)議，在投保人補交保險費后合同效力恢復(fù) ( 即復(fù)效 ) ?復(fù)效合同的自殺條款效力究竟是從合同成立日算起，還是從復(fù)效日算起呢 ？ 對此， 《 保險法 》 并未作出明確規(guī) 。 LOGO ?本案中，當(dāng)事人雙方簽訂的是商業(yè)性保險合同，在不違背法律和社會公共利益的前提下就 應(yīng)該以體現(xiàn)保險雙方的真實意思表示為準(zhǔn)，即應(yīng)以合同成立日為準(zhǔn) ，這是因為：我國 《 保險法 》 規(guī)定： 對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。 根據(jù)這一規(guī)定，既然 《 保險法 》 和本案中雙方簽訂的合同均未對復(fù)效保單的自殺條款起算日作出規(guī)定，就應(yīng)該認(rèn)為復(fù)效合同的自殺條款效力從合同成立日起算，以切實維被保險人和受益人的合法權(quán)益。 LOGO ?根據(jù) 《 合同法 》 的相關(guān)原理來分析，合同效力的 “ 中止 ” 不同于 “ 終止 ” ， “ 中止 ” 僅僅是合同效力的暫時中斷而非永久性失去效力。 ?當(dāng)投保人與保險人達(dá)成協(xié)議并補交了保費及利息后，合同效力恢復(fù)，所有原條款包括自殺條款在內(nèi)，在沒有特別約定的 情況下，其效力應(yīng)該回溯到原始狀態(tài) ( 即合同成立之日 ) ，因此將自殺條款的效力起算日延后是不合理和顯失公平的。 ?本案中保險合同的自殺條款效力應(yīng)該從合同成立日算起，并且已滿兩年期限，保險公司應(yīng)按合同規(guī)定給付保險金與王某保險金受益人。