【正文】 一定適合。通常，不同的醫(yī)務(wù)人員有著自己的脫機經(jīng)驗。無創(chuàng)通氣脫機并不需要像有創(chuàng)通氣那么要求嚴格。 面罩相關(guān)的 不適 30－ 50 檢查適配情況，調(diào)節(jié)頭帶；換新型面罩 面部皮膚發(fā)紅 20－ 34 調(diào)節(jié)頭帶松緊 幽閉恐怖 5－ 10 使用體積更小的面罩；鎮(zhèn)靜 痤瘡樣皮疹 5－ 10 局部用類固醇或抗生素 氣壓或氣流相關(guān)的 鼻充血 20－ 50 加用加溫濕化器；鼻部使用類固醇、血管收縮藥／抗組胺藥 鼻竇／耳痛 10－ 30 如果不耐受，適當(dāng)降低壓力 口鼻干燥 10－ 20 加用濕化器；減少漏氣；生理鹽水滴鼻或使用潤滑劑 眼睛刺激 10－ 20 檢查面罩適配，重新調(diào)節(jié)頭帶避免吹拂病人眼睛 胃腸脹氣 5－ 10 解釋說服，通常不需處理；如果不耐受，適當(dāng)降低壓力；必要時可使用胃腸動力藥 漏氣 80－ 100 鼓勵病人閉嘴呼吸；試用下頜托帶；如果正在使用鼻罩，改用口鼻罩；稍微降低壓力 主要并發(fā)癥 吸入性肺炎 ＜ 5 認真選擇病人，避免給有誤吸風(fēng)險或不能保護上呼吸道的病人施行無創(chuàng)通氣 低血壓 ＜ 5 適當(dāng)降低壓力減輕對循環(huán)的抑制 氣胸 ＜ 5 如果可能，停止通氣；如果不能，降低氣道壓力；如果需要，胸腔插管引流 無創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率及解決方法 發(fā)生率（％） 解決方法 慢性阻塞性肺?。?COPD） ? EPAP（也就是 PEEP） 35cmH2O，一般不超過 7cmH2O，當(dāng)然也可以根據(jù)病情使用更高壓力值。 EPAP是用來對抗 COPD普遍存在的內(nèi)源性 PEEP（ PEEPi）。有時單純使用CPAP通過對抗 PEEPi就可以取得非常好的治療效果。 ? 當(dāng)在吸比較高濃度的氧時，病人血氧飽和度仍然不理想時則可以使用 EPAP來改善氧合，EPAP大小則根據(jù)氧合情況來確定。 慢性阻塞性肺?。?COPD） ? T模式或 ST模式時，因為 COPD是氣道阻塞性疾病，吸呼比以 1: 3為宜； ST模式時控制頻率以 1012次 /分為宜以避免病人呼吸困難緩解后呼吸頻率將至正常后可能發(fā)生的人機對抗，當(dāng)然也可以設(shè)定略低于病人正常呼吸的呼吸頻率； T模式時控制頻率則根據(jù)肺泡分鐘通氣量的需求設(shè)定，但最好不要超過 25次 /分。 ? 潮氣量大小通過調(diào)節(jié)壓力差（ IPAPEPAP）實現(xiàn)，由于 EPAP相對固定不變，實際上就是調(diào)節(jié)吸氣壓（ IPAP）。潮氣量大小或通氣量大小是否合適最可靠的判斷標準是血氣分析的 PaCO2分壓水平，當(dāng)然也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作初步判斷。 哮 喘 ? 哮喘發(fā)作時，中小氣道廣泛痙攣，氣道阻力呈數(shù)十倍地增高，病人呼吸功耗急劇增大，很容易發(fā)生嚴重的呼吸衰竭。哮喘發(fā)作時給與足量的支氣管擴張劑往往就可以緩解不一定需要常規(guī)使用機械通氣。如果需要使用，請注意以下要點。 ? 哮喘時肺明顯過度充氣功能殘氣量明顯增加，嚴重時功能殘氣位距高位拐點 (UIP)僅有 300400ml容量，PV曲線陡直段明顯縮窄，同時也表現(xiàn)為明顯的呼氣困難，但以氣道阻塞為主而不是陷閉。 哮 喘 ? 由于哮喘 PEEPi產(chǎn)生主要源于氣道阻塞， PEEP對抗 PEEPi效果不確定，因此，一般采用較低 PEEP，經(jīng)驗值為 35cmH2O。 ? 由于 PV曲線陡直段明顯縮窄，肺有效交換容積不足，只能使用小潮氣，也就是注意控制壓力差（ IPAPEPAP），不能使用過大潮氣量以免超過肺有效交換容積造成氣壓傷，此時就不能一定要使 PaCO2分壓降至正常（ PaCO2分壓降至正常的潮氣量就很有可能超過了此時肺的有效交換容積引起氣壓傷），只要 PaCO2分壓不是太高就可以了，也就是所謂的“允許性高碳酸血癥通氣策略”。以后隨著呼吸困難的緩解肺有效交換容積的恢復(fù)逐漸增加潮氣量以排除二氧化碳。 ARDS ? ARDS主要病理改變?yōu)榉螌嵶兒头闻莸乃[，肺泡和小氣道的陷閉，病變的分布有一定的重力依賴性，即下肺區(qū)和背側(cè)區(qū)病變重，上肺區(qū)和前側(cè)肺區(qū)病變輕。大體為 3040%的肺正常， 2030%的陷閉， 4050%實變。 ? 2030%陷閉肺區(qū)，吸氣時，肺泡擴張開放；呼氣時，肺泡又陷閉，開放和陷閉交替出現(xiàn)，嚴重影響有效通氣量及造成嚴重切變力損傷。 ARDS ? PEEP維持陷閉肺區(qū)的肺泡在呼氣期也保持開放，增加通氣容積，改善通氣和換氣增強氧合，同時，避免切變力損傷，經(jīng)驗值為 812cmH2O，最高可用到 25 cmH2O。 ? 由于大量肺實變，肺有效交換容積下降，不宜采用大潮氣量，宜采用中小潮氣量以免造成氣壓傷，有時也必須采用“允許性高碳酸血癥通氣策略”。 ? 肺順應(yīng)性明顯下降，表現(xiàn)為限制性通氣障礙?？刂仆鈺r，呼吸頻率可以較快，吸呼比以 1:1或 宜。 肺 水 腫 ? CPAP對肺水腫有著很好的治療效果。 PEEP可以對抗液體滲入肺泡，使液體從肺泡內(nèi)移向細胞外及間質(zhì)內(nèi)，改善肺水腫，另外 PEEP增高胸內(nèi)壓從而減少靜脈回心血量， PEEP也可以壓迫肺血管使肺內(nèi)血量減少，這些都有助于改善肺水腫。治療肺水腫只要采用單純的 CPAP模式就可以了。 CPAP經(jīng)驗值為 812cmH2O，一般不超過 15cmH2O。 ? 如果病人有二氧化碳潴留，則可提供適當(dāng)?shù)耐廨o助，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)膲毫Σ睿?IPAPEPAP）給與合適的潮氣量。 肺 炎 ? 目前，無創(chuàng)通氣治療肺炎爭議比較大，有些學(xué)者得出了很好的療效，有些則不太理想。原則是如果有二氧化碳潴留，則提供合適的通氣輔助；如果吸比較高濃度的氧，病人血氧飽和度改善不明顯（提示存在大量肺內(nèi)分流），則使用 PEEP以改善氧合。 家庭長期使用無創(chuàng)通氣 ? 無創(chuàng)通氣呼吸機相對簡單易于維護，體積小重量輕，非常便攜，無創(chuàng)通氣又可以間隙按需使用，避免了有創(chuàng)通氣的諸多并發(fā)癥，因此非常適合家庭長期使用，可以明顯降低醫(yī)療費用，改善病人的生活質(zhì)量。目前，無創(chuàng)通氣已經(jīng)越來越多地進入家庭。如果有下列適應(yīng)癥，就可以考慮家庭長期使用無創(chuàng)通氣。 長期無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥 病人不能脫離無創(chuàng)通氣 繼發(fā)于以下病癥的急性高碳酸血癥呼衰： ● 脊髓損傷 ● 神經(jīng)肌肉疾病 ● 胸壁畸形（例如，脊柱側(cè)凸、胸廓成形術(shù)） ● 病態(tài)肥胖（ BMI＞ 30） 有下列特征的 COPD： ● 反復(fù)發(fā)生需要無創(chuàng)通氣治療的急性高碳酸血癥呼衰 （＞ 3次） ● 不能耐受吸氧（ CO2潴留）同時有有癥狀的睡眠紊亂 THE END