【正文】 、石膏及拆線等情況。 資料庫(kù) 出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求 5．出院診斷：字跡要清楚，診斷要用全名稱(chēng)，符合國(guó)際疾病分類(lèi)的規(guī)定，診斷要寫(xiě)中文名稱(chēng)，如加英文診斷要寫(xiě)在中文診斷后面的括弧內(nèi)。 6．出院醫(yī)囑：包括向患者交待出院后 注意事項(xiàng)（要求具體） ，如定期復(fù)查血象、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐減激素用量等，以及 隨診日期，復(fù)查內(nèi)容 等；出院帶藥的名稱(chēng)，劑量及用法。 資料庫(kù) 格式 [示例 ] 出 院 記 錄 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 入院科室： 出院科室： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院 天 入院時(shí)病情摘要： 入院診斷： 1． 2． 住院診療經(jīng)過(guò)： 出院時(shí)情況： 出院診斷： 1． 2． 出院醫(yī)囑： 1． 2． 醫(yī)師簽名： 年 月 日 資料庫(kù) 死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求（另頁(yè)書(shū)寫(xiě)） 死亡記錄應(yīng)于患者 死亡后 24小時(shí) 內(nèi)完成，由 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字 ；記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。凡做 病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷 ，還要填寫(xiě)“居民死亡醫(yī)學(xué)證明”（四聯(lián)單）。 1．一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、死亡時(shí)間（ 年 月 日 時(shí) 分）； 2．入院時(shí)情況：主訴、主要癥狀、體征、各項(xiàng)檢查陽(yáng)性結(jié)果 ： 4．診療經(jīng)過(guò)：住院后病情演變和治療經(jīng)過(guò)，病情突然惡化的具體時(shí)間，可能發(fā)生惡化的原因，惡化后病情演變及搶救經(jīng)過(guò)，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會(huì)診的意見(jiàn)，臨終前在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)師及職稱(chēng)尤其要寫(xiě)明哪一級(jí)上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。如果夜間猝死，應(yīng)記錄參加搶救的護(hù)士姓名； 要求記錄死亡時(shí)間，具體到分鐘。 資料庫(kù) 死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求（另頁(yè)書(shū)寫(xiě)） 4．死亡原因： 5．死亡診斷： 應(yīng)以主管的主治以上醫(yī)師審核后決定為準(zhǔn)： 6．對(duì)死亡病例， 應(yīng)動(dòng)員家屬爭(zhēng)取尸檢 ，尤其對(duì)診斷不清、少見(jiàn)病或?qū)λ酪蛴挟愖h的， 是否同意尸檢均需簽署“尸檢通知書(shū)”。 資料庫(kù) 麻醉記錄的書(shū)寫(xiě)要求和記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視單格式 由麻醉科主任組織麻醉科醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行。 麻醉人員在開(kāi)始工作之前應(yīng)熟悉麻醉單的各項(xiàng)填寫(xiě)法，在麻醉手術(shù)期間應(yīng)按時(shí)間順序，及時(shí)而客觀地將麻醉經(jīng)過(guò)、患者情況、麻醉方法、輸血輸液及治療用藥等全部項(xiàng)目填寫(xiě)在麻醉記錄單規(guī)定欄內(nèi)。 麻醉師每一次隨訪記錄應(yīng)記錄時(shí)間 ，并簽名。 資料庫(kù) 麻醉記錄的書(shū)寫(xiě)要求和記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視單格式 ④應(yīng)有術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視患者的記錄（應(yīng)在術(shù)前 48小時(shí) 內(nèi)訪視， 急診手術(shù)亦應(yīng)訪視 （時(shí)間不允許的急診除外； 病危、病重患者術(shù)后 24小時(shí)內(nèi) 訪視；一般患者 術(shù)后 48小時(shí) 內(nèi)訪視）。 麻醉術(shù)前（后）訪視記錄單在規(guī)定時(shí)間完成后存放于病歷 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 、 醫(yī)療付款方式 分為： 1．社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2．公費(fèi)醫(yī)療 3．大病統(tǒng)籌 4．商業(yè)保險(xiǎn)5．自費(fèi)醫(yī)療 6．其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。要求寫(xiě)醫(yī)保證號(hào) 實(shí)際住院天數(shù) ：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如： 2022年 6月 12日入院， 2022年 6月 15日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3天。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 入院時(shí)情況 危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時(shí)刻威脅患者的生命，需要立即搶救的。 急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療處理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要緊急處理的普通患者）。 一般：指除危、急情況以外的其他情況。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 出院診斷 ：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。 主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服 XX藥物 /毒物等。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 治愈 ：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ 式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。 好轉(zhuǎn) ：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 未愈 ：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 臨床與病理 ：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： （ 1）出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性、均視為符合。 （ 2）出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷是特異性，或非特異性感染均視為符合。 （ 3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)），無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。 搶救成功次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情等到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。 （ 2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn) 24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。 （ 3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 （ 4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 簽名 醫(yī)師：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由指定的病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。 質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范 說(shuō)明 病案首頁(yè)即將要增加 填寫(xiě) 的內(nèi)容： 醫(yī)保證號(hào) 入院時(shí)病例分型 A（單純普通型） B（單純急癥型） C（復(fù)雜疑難型） D（復(fù)雜危重型） 病理切片號(hào)、 X光號(hào)、 CT號(hào)、 MR號(hào) 傳染病疫報(bào) 1 已報(bào) 2 未報(bào) 麻醉分級(jí)（ ASA） 13級(jí)。 資料庫(kù) 常用知情同意書(shū)格式 入院醫(yī)患溝通記錄 輸血治療同意書(shū) 手術(shù)同意書(shū) 麻醉同意書(shū) 特殊檢查、治療知情同意書(shū) 資料庫(kù) 常用知情同意書(shū)格式 放射治療知情同意書(shū) 化學(xué)藥物治療知情同意書(shū) 授權(quán)委托書(shū) 使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū) 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū) 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū) 勸阻住院患者外出告知書(shū) 資料庫(kù) 急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類(lèi)型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì) 血管袢 使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過(guò)膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無(wú)機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、 肝大、 靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 急性腎小球腎炎治療： 本病治療以休息及對(duì)癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。 一、一般治療 肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（ 3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重 1g），但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。 二、治療感染灶 首選青霉素（過(guò)敏者更換為對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌高度敏感的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢第一代抗生素） 800萬(wàn)單位靜脈滴注， 10～ 14天，但其必需性現(xiàn)有爭(zhēng)議。反復(fù)發(fā)作的 慢性扁桃體炎 ，待腎炎病情穩(wěn)定后（ 尿蛋白 小于（ +），尿沉渣紅細(xì)胞少于 10個(gè) /高倍視野）可作扁桃體摘除，術(shù)前、后兩周需注射青霉素。 三、對(duì)癥治療 利尿、消腫、 降血壓 。常用噻嗪類(lèi)利尿劑（如雙氫氯噻嗪 25mg,每日 2～ 3次），必要時(shí)才予利尿劑如呋塞米 20～ 60mg/d,注射或分次口服。利尿后高血壓值仍不滿意時(shí)，可加用鈣通道阻滯劑如硝苯啶 20～ 40mg/d,分次口服或血管擴(kuò)張藥如肼酞嗪 25mg,每日 3次。但保鉀利尿藥（如氨苯蝶啶及安體舒通）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，少尿時(shí)應(yīng)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。 慢性腎炎 圖書(shū) 四、中醫(yī)藥治療 本病多屬實(shí)證。根據(jù)辨證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。本病恢復(fù)期脈證表現(xiàn)不很明確，辨證不易掌握，仍以清熱利濕為主，佐以養(yǎng)陰，但不可溫補(bǔ)。 五、透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。 ，它有力地推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。治療和預(yù)防疾病的有效（ df肺 25s血液 f369血小板 t5172紅血球 gdf55m白血球 fd2）手段在 20世紀(jì)才開(kāi)始出現(xiàn)。 20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因是自然科學(xué)的進(jìn)步。各學(xué)科專(zhuān)業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。 綜合醫(yī)學(xué)