乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐-資料下載頁
2025-01-05 23:05本頁面
【正文】 慮開始化療 內(nèi)臟危象 絕經(jīng)前 絕經(jīng)后 卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療 或抗雌激素治療 加用雙磷酸鹽 考慮開始化療 芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療 僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移 或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 是 否 考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn) 或化療 連續(xù) 3個(gè)治療方案無應(yīng)答或 ECOG PS ≥3 見復(fù)發(fā)或 IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療 無骨轉(zhuǎn)移 2022年 NCCN治療指南 復(fù)發(fā)或 IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療 繼續(xù)內(nèi)分泌治療直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法接受的毒性作用 連續(xù) 3個(gè) 內(nèi)分泌治療方案后 無臨床收益 或 出現(xiàn)有癥狀的 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病變 化療 新的內(nèi)分泌治療 臨床試驗(yàn) 疾病 進(jìn)展 是 否 2022年 NCCN治療指南 ?非甾體類芳香化酶抑制劑 （阿那曲唑、來曲唑） 或甾體類芳香化酶滅活劑 （依西美坦） ?氟維司群 ?他莫昔芬或托瑞米芬 ?甲地孕酮， 甲孕酮 ?氟甲睪酮， 丙酸睪丸酮 ?雌二醇 ?全身疾病的二線或二線以后內(nèi)分泌治療 2022年 NCCN治療指南 ?復(fù)發(fā)或 IV期乳腺癌治療 內(nèi)臟危象 否 是 全身疾病 不考慮進(jìn)一步化療，轉(zhuǎn)為姑息治療 存在骨轉(zhuǎn)移 僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移 或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 以往用過蒽環(huán)類、紫杉烷和曲妥珠單抗治療：卡培他濱 + 拉帕替尼 連續(xù) 3個(gè)治療方案無應(yīng)答或 ECOG PS ≥3 ER和 /或 PR陽性， HER2陰性 考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn) 1年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療 1年內(nèi)未接受過內(nèi)分泌治療 曲妥珠單抗 177。 化療 絕經(jīng)前 絕經(jīng)后 卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療 ER和 /或 PR陽性， HER2陽性 ER和 PR陰性，或 ER和 /或 PR陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥，HER2陰性 ER和 /或 P陰性， HER2陽性 化療 考慮開始化療 內(nèi)臟危象 絕經(jīng)前 絕經(jīng)后 卵巢切除或抑制，加內(nèi)分泌治療 或抗雌激素治療 加用雙磷酸鹽 考慮開始化療 芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療 僅骨或軟組織轉(zhuǎn)移 或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 是 否 考慮內(nèi)分泌治療的臨床試驗(yàn) 或化療 連續(xù) 3個(gè)治療方案無應(yīng)答或 ECOG PS ≥3 見復(fù)發(fā)或 IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療 無骨轉(zhuǎn)移 排除 “ 既往 ” ，選擇解救用藥 ?不用既往輔助治療用過藥物 ?不用既往解救治療未控的藥物 ?不用既往解救一度有效，繼用無效藥物 ?既往有效，只是因?yàn)椤胺遣∽冞M(jìn)展”原因停藥者，尚可考慮再用 ?解救治療時(shí)，首選既往從未用過的藥物 ?珍惜每種藥物 ,用足劑量 ,爭取最好療效 TAM 一線內(nèi)分泌治療 AG 二線內(nèi)分泌治療 J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997 CR PR ? 6月 SD PD 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 月 生 存 率 (%) P 0 12 24 36 100 80 60 40 20 0 月 P 生存 率 (%) 臨床獲益＝ CR+PR+SD≥6 月 盡量延長內(nèi)分泌治療用藥時(shí)間 ?爭取臨床獲益率（ CR+PR+SD≥6月）， 延長臨床獲益時(shí)間，即延長生存時(shí)間 ?以最小代價(jià)，獲取最大的臨床效益 ?一旦明確進(jìn)展，序貫改用其他治療 ?以最長的用藥時(shí)間，爭取最長的臨床獲益時(shí)間，及最長的 TTP 和 TTF 病變進(jìn)展時(shí)間（ TTP） 治療失敗時(shí)間（ TTF） 開始日期：從治療開始 結(jié)束日期： 1. 到病變進(jìn)展日期為止 。 2. 到死亡日期為止 3. 到停止治療日期為止 因病變惡化 因任何原因，停止日期 停止治療日期 (1)藥物反應(yīng) (2)拒治 (3)失訪 (4)醫(yī)囑不當(dāng) TTP 與 TTF 總結(jié) (1) ?2022年 NCCN乳腺癌治療指南再次強(qiáng)調(diào)，對所有原發(fā)性浸潤性乳腺癌，都需確定其 ER和 PR狀態(tài)。 ?對受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療，都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。 ?2022年 St Gallen共識專家組明確傾向于 , 他莫昔芬治療 23年后換用芳香化酶抑制劑 總結(jié) (2) ?芳香化酶抑制劑已成為輔助內(nèi)分泌治療的選擇之一 ? Upfront方案、 Switch方案、 Extended方案 DFS, 均較他莫昔芬提高， 但 OS 僅 Switch方案優(yōu)于他莫昔芬 ? AI總體來說耐受性良好， 其不良反應(yīng)是可以預(yù)測和管理的 – 監(jiān)測和預(yù)防 AI治療引起的骨丟失問題是必要的，IES研究顯示， Switch方案有一定的骨優(yōu)勢 – 仍需對 AI的心血管和血脂代謝影響作更多研究 ?結(jié)合我國國情，對低危 /中危的雌激素陽性早期乳腺癌， Switch方案可能是更好的選擇 總結(jié) (3) ?對于晚期乳腺癌， NCCN指南指出治療目的是延長生存期、提高生活質(zhì)量。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性最小的治療方案。在可能的情況下，毒性最小的內(nèi)分泌治療優(yōu)于細(xì)胞毒治療。 ?ER+和 /或 PR+的乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選內(nèi)分泌治療。包括激素受體陰性或激素受體陽性但對之前的內(nèi)分泌治療耐藥者，如果僅有骨或軟組織或無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，也可考慮參加內(nèi)分泌治療臨床試驗(yàn) ?芳香化酶抑制劑作為晚期乳腺癌一線內(nèi)分泌治療，已成為必然的選擇
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