【正文】 出胃內(nèi)容物 ， 無蛔蟲 。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院 3天疼痛緩解出院 ， 4天前 ， 病情又加重 ， 且有畏寒 ，發(fā)燒 ， 體溫 ℃ ， 皮膚鞏膜發(fā)黃 ， 大便秘結(jié) ， 小便如茶 ， 在當(dāng)?shù)刂委煙o緩解來院就診 。 既往有多年心窩部疼痛史 。 檢查 :℃ ,P132次 /分 ,R32次 /分 ，BP10/7kpa， 急性痛苦容 ， 神志淡漠 ， 明顯脫水 ， 皮膚 、 鞏膜明顯黃疸 ， 腹部略膨滿 ， 右上腹部及劍突下有壓痛 、 反跳痛 ， 肌緊張 ， 肝脾未捫及 ， 腸鳴音正常 。實(shí)驗(yàn)室檢查 :白細(xì)胞 109/L， ， 。 ， 手術(shù)方式及術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn) 。 78 病案思考 2 患者 ， 男性 54歲 ， 主訴 :右上腹疼痛 4年 ， 加重伴畏寒 ， 發(fā)熱 2天 。 現(xiàn)病史 :4年前 ， 患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛 ， 呈脹痛 ，疼痛向右腰背部放射 ， 無發(fā)熱 ， 黃疸 ， 在當(dāng)?shù)匕?“ 胃病 ” 給予對(duì)癥治療 ， 病情緩解 ， 以后曾多次類似發(fā)作 。 2天前 ， 進(jìn)高脂飲食 ， 感到上腹不適 ， 4小時(shí)前 ， 右上腹劇痛 ， 為持續(xù)性 “ 針刺樣 ” 疼痛 ， 陣發(fā)性加劇 ， 并向右肩部放射 ， 伴惡心 ， 嘔吐 ，嘔吐物為胃內(nèi)容物 ， 不含膽汁 ， 伴畏寒 ， 發(fā)熱 ， 小便呈濃茶 。在當(dāng)?shù)鼐驮\ ， 測(cè)體溫 39℃ ， 經(jīng)抗感染治療無效急來我院 ， 既往史 無 特 殊 。 檢查 :℃ ,P110 次 / 分 , R24 次 / 分 ，BP11/7kPa， 急性痛苦病容 ， 神志清楚 ， 表情淡漠 ， 皮膚與鞏膜明顯黃染 ， 全腹均有壓痛 ， 反跳痛和腹肌緊張 ， 以右中上腹為明顯 ， 腸鳴音減弱 ， 腹穿陰性 。 化驗(yàn) :WBC24 109/L :120 109/L B超 :左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 ,多條強(qiáng)回聲影 ,膽總管直徑約 18mm, 其內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)回聲影 。 ? ?請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn) . 79 病案思考 3 患者 ， 女 ， 16歲 ， 主訴 :陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐 2天 。 現(xiàn)病史 :2天前無明顯誘因突然感到上腹部絞痛 ， 疼痛為陣發(fā)性 ， 每次持續(xù) 12小時(shí)不等 ， 疼痛呈間隙性 ，不痛時(shí)如正常人 ， 進(jìn)食后嘔吐 ， 無發(fā)熱 ， 大便正常 ，既往史無特殊 。 檢查 :℃ ,P80次 /分 ,R18次 /分 ,BP13/9kPa。 急性病容 ， 自動(dòng)體位 ， 神志清楚 ， 查體合作 ， 皮膚鞏膜無黃染 ， 腹平軟 ， 劍突下及右上腹有輕微的深壓痛 ， 無肌緊張及反跳痛余為陰性 。 化驗(yàn) :WBC9 109/L中粒細(xì)胞 ， 嗜酸性粒細(xì)胞， 淋巴細(xì)胞 。 ? ? 80 護(hù)理診斷 疼痛 :膽結(jié)石梗阻、 Oddi氏括約肌痙攣、膽道感染 體溫過高 :與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)。 體液不足 :與 T管引流、 AOSC休克有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) :低于機(jī)體需要量。攝入下足及消耗增加 皮膚完整性受損 :與梗黃皮膚瘙癢、引流口膽汁滲漏及創(chuàng)傷性檢查有關(guān)。 焦慮或恐懼 :與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、復(fù)雜的檢查、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 :休克、膽道出血、黃疸、膽瘺 T管引流異常 :引流管脫出、阻塞、逆行感染、殘石 81 術(shù)前護(hù)理 病情觀察 :生命體征 、 神志 、 腹部癥狀體征 、 檢查結(jié)果 。 改善營(yíng)養(yǎng) :糾正水電解質(zhì) 、 酸堿失衡 ， 低脂飲食或禁食 、必要時(shí)輸血 、 白蛋白等 。 保肝 。 測(cè)定凝血酶元時(shí)間 。 術(shù)前三天應(yīng)注射 Vitk 。 術(shù)前 2天應(yīng)予抗生素 。 擬行膽腸吻合者 ， 術(shù)前 3天用腸道制菌劑 ， 術(shù)前 1天清潔灌腸 。 膽道蛔蟲 ， 術(shù)前驅(qū)蛔 。 中醫(yī)藥溶石 、 排石 、 疏肝利膽 。 膽絞痛時(shí)配合阿托品用杜冷丁 ， 禁用嗎啡 。 有腹膜炎半臥位 、 需要時(shí)下胃腸減壓管 。 心理護(hù)理 。 82 術(shù)后護(hù)理 觀察生命體征 、 意識(shí) 、 有無出血及膽汁滲漏 、黃疸程度及消退情況 。 半臥位 。 禁食 、 補(bǔ)液 ， 必要時(shí)輸血 。 膽腸吻合持續(xù)胃腸減壓 。 抗生素用到體溫正常為止 。 杜冷丁 、 阿托品止痛 。 腹腔引流 :48h左右拔除 ， 膽汁量不減少應(yīng)查明原因 ， 可能膽漏 。 觀察術(shù)后并發(fā)癥并護(hù)理 :黃疸 、 出血 、 膽漏 。 83 T管引流護(hù)理 引流目的 :引流膽汁、殘余結(jié)石、支撐膽道。 妥善固定。 保持通暢 :防止受壓扭曲和扯脫、擠壓或沖洗導(dǎo)管。 觀察記錄 :膽汁顏色、性狀、有無沉渣，膽汁量 (一般300～ 500ml/日，過多過少均提示存在問題 )。 預(yù)防感染 :無菌操作，帶管出院定期沖洗 放臵時(shí)間一般兩周 ，如為了支撐吻合口，至少半年。 拔 T管指征 :① 時(shí)間 2周左右②血清膽紅素正常，膽汁量＜ 200ml④ 抬高或夾閉 T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng) T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石，拔管前開放引流 23天以排出造影劑⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。拔管后竇道凡士林紗條堵塞。 84 T管逆行膽道造影 術(shù)后無高熱、嚴(yán)重膽道感染、出血，可術(shù)后 10～ 14天進(jìn)行。 經(jīng) T管注入 20～ 30ml有機(jī)碘造影劑 (濃度 15～ 20％ )。 頭低位 30176。 ，先左側(cè)臥位注入 10ml，再轉(zhuǎn)至右仰臥位注入剩余量，立即照片，顯示肝內(nèi)、外膽管。 如膽腸間通暢、無殘余結(jié)石，即可 拔管 。 85 腹腔鏡膽囊切除術(shù) (LC)護(hù)理 講解 LC有關(guān)知識(shí)，解除心理疑慮。 術(shù)前臵胃管。 備皮。 術(shù)后嚴(yán)觀生命體征。 觀察有無膽道損傷、膽漏、梗阻性黃疸、膽汁性腹膜炎及膜腔內(nèi)出血。 下肢靜脈炎 :氣腹后下肢靜脈回流受阻，經(jīng)輸液后發(fā)生。應(yīng)上肢輸液，發(fā)生后 50%硫酸鎂濕敷。 肩背酸痛 :二氧化碳刺激膈下神經(jīng)所致。術(shù)后排出氣體并吸氧可減少發(fā)生。 皮下氣腫 :熱敷后可消失。