【正文】 和糖尿病病人。 （三）臨床表現(xiàn) 局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如 “ 火山口 ” 狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù) ↑ 。 （四）治療： 全身治療 ：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。 局部治療 ：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時(shí)切開引流， “ +”“++”切口，深達(dá)筋膜 ，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。 癤、癰的護(hù)理要點(diǎn) ?保持癤、癰周圍皮膚清潔，防止感染擴(kuò)散。 ?避免擠壓未成熟的癤、癰或感染病灶，尤其是 “ 危險(xiǎn)三角 ” 的癤，避免感染引起顱內(nèi)化膿性感染。 ?伴有全身反應(yīng)的病人，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 ?嚴(yán)格無(wú)菌操作，癰的創(chuàng)面、膿腫切開引流者，應(yīng)及時(shí)換藥，可服生肌散，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。 膿腫切開引流 三 、 急性蜂窩織炎 （ acute cellulitis) （ 一 ） 病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌 ， 其次為金黃色葡萄球菌 ， 亦可以為厭氧性細(xì)菌 。 （ 二 ） 病理：是皮下 、 筋膜下 、 肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染 。 特點(diǎn)是：病變不易局限 ， 擴(kuò)散迅速 ， 與正常組織無(wú)明顯界限 。 （ 三 ） 臨床表現(xiàn)： 局部： 淺表蜂窩織炎 紅腫 、 劇痛明顯 ， 向四周迅 速擴(kuò) 散 ， 病變部位與正常組織界限不清 ， 中央部分常壞死； 深部蜂窩織炎 局部水腫 、 深壓痛 、 全身癥狀重 。 新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起 的急性蜂窩織炎 ， 皮下空虛 、 漂浮感 、 積膿多時(shí) 有波動(dòng)感 。 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 由 厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。 局部 ：進(jìn)行性的皮膚、皮下組織及深筋膜壞死，膿液惡臭，局部有捻發(fā)音。 全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù) ↑ ；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱 隔。 （ 四 ） 治療： –、 患部休息 、 早期熱敷理療 。 –、 廣泛切開引流換藥 。 –、 抗菌素治療 。 –、 營(yíng)養(yǎng)支持 。 四、急性淋巴管炎（ acute lymphangitis) 急性淋巴結(jié)炎（ acute lymphadenitis) 急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）和管狀淋巴管炎 管狀淋巴管炎分為表淺淋巴管炎和深部淋巴管炎 表淺淋巴管炎： 沿淋巴管走行有 紅線征，局部觸痛。 深部淋巴管炎： 沿淋巴管走行 有條形觸痛區(qū) 急性淋巴結(jié)炎：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和觸痛。 丹毒（ erysipelas) （ 一 ） 病因病理：致病菌為乙型溶血性鏈球菌 。（ 二 ） 臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢 ， 局部片狀紅疹 ， 顏色鮮紅 ， 中間較淡 ， 邊緣清楚 、 略隆起 ，指壓可退色 ， 紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖 ， 引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大 。 丹毒反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為象皮腫 。 治 療 –、 休息 、 抬高患肢 。 –、 50%硫酸鎂濕熱敷 。 –、 靜脈應(yīng)用抗菌素 ， 青霉素 、 紅霉素 、 先鋒類 。 –、 下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療 。 –、 淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開引流 手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容） 氣性壞疽（自學(xué)內(nèi)容） 第三節(jié)：全身性外科感染 ? 定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起的嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥 (sepsis)和菌血癥（ bacteremia)。 膿毒癥 ：（ sepsis) 是伴有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的外科感染的統(tǒng)稱，如：體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變。 菌血癥 ： (bacteremia) 在膿毒癥基礎(chǔ)上， 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 敗血癥 ： 指致病菌侵入血液循環(huán) ,持續(xù)存在 ,迅速繁殖 ,產(chǎn)生大量毒素 ,引起嚴(yán)重的全身癥狀 膿血癥 ： 指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓 ， 間歇地進(jìn)入血液循環(huán) ， 并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者 。 菌血癥 ： 指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi) ， 迅速被人體的防御系統(tǒng)所清除 ， 不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng) 。 毒血癥 ： 指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán) 、 引起劇烈的全身反應(yīng) 。 毒素可來(lái)自細(xì)菌 、 創(chuàng)傷 、 化膿破壞的組織 ，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi) 。 病 因 ? 致病菌的量大 ? 致病菌毒力強(qiáng) ? 機(jī)體抵抗感染能力低下 常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性炎癥；體內(nèi)長(zhǎng)期置管和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素和激素 常見致病菌：革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌、無(wú)芽胞厭氧菌、真菌。 一 、 膿毒癥 、 菌血癥的共同臨床表現(xiàn) – 起病急 、 發(fā)展快 、 突發(fā)寒戰(zhàn) 、 高熱 ， 可達(dá) 4041℃ ， 或體溫不升 。 – 頭痛 、 頭暈 、 胃腸道反應(yīng) （ 惡心嘔吐 、 腹脹納差 ） 、 面色蒼白或潮紅 、 出冷汗 。 – 神志淡漠或煩躁 、 譫妄甚至昏迷 。 – 心率加快 、 脈搏細(xì)速 、 呼吸急促甚至困難 。 – 代謝失調(diào)和不同程度的代謝性酸中毒 。 – 嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克 、 多器官功能障礙；也可出現(xiàn)黃疸或皮下出血 、 瘀斑等 。 輔助檢查 –血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) ↑ ，常大于 20～ 30 109萬(wàn)，或降低，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。 –尿常規(guī)：不同程度的氮質(zhì)血癥、溶血；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝腎功能受損的表現(xiàn)。 –寒戰(zhàn)高熱時(shí)作血液細(xì)菌培養(yǎng)或霉菌培養(yǎng)。 （ 二 ） 不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)： G+細(xì)菌引起的膿毒癥 （ 主要由金葡菌引起 ） 多見于癰 、 急性蜂窩織炎 ?可有或無(wú)寒戰(zhàn) ， 發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱 。 ?病人面色潮紅 ， 四肢溫暖 ， 常有皮疹 、 腹瀉 、嘔吐 ， 有轉(zhuǎn)移性膿腫 ， 易并發(fā)心肌炎 。 ?休克發(fā)生時(shí)間晚 ， 血壓下降慢 ， 病人多有譫妄和昏迷 。 2 、 G 細(xì)菌引起的膿毒癥 （ 主要由大腸桿菌 、 綠膿 桿菌 、 變形桿菌引起 ） 臨床特點(diǎn)： 寒戰(zhàn)或間歇熱 四肢厥冷 “ 三低 ” 現(xiàn)象：體溫不升 、 低血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 、低血壓； 早期即可發(fā)生感染性休克 ， 且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 。 ? 無(wú)芽胞厭氧菌感染 ： 約 2／ 3厭氧菌感染伴有需氧菌感染，兩類細(xì)菌的協(xié)同作用使組織壞死、形成膿腫。膿液有糞臭味。 ?真菌性膿毒癥 ： 類似于革蘭氏陰性桿菌，如寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、甚至休克。由于常與細(xì)菌感染混合存在，不易鑒別。 診斷： –根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷 。 –根據(jù)原發(fā)感染的部位 、 膿液的性質(zhì) 、 判斷為哪一類細(xì)菌引起的敗血癥 。 –血培養(yǎng) 、 膿液培養(yǎng) 、 藥敏試驗(yàn) 。 治療： – 局部感染灶的處理 ， 盡早 ， 徹底充分引流 。 – 抗菌素的應(yīng)用 ， 早期 、 大量 、 廣譜 、 聯(lián)合用藥 。 – 提高全身抵抗力 ， 輸血 、 輸液 。 – 對(duì)癥處理 ， 降溫 、 冬眠等 。 第四節(jié) 破 傷 風(fēng) (tetanus) 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi) ， 生長(zhǎng) 繁殖 ，產(chǎn)生毒素 ， 所引起的一種急性特異性感染 。 破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)： ● G+、 厭氧 、 芽孢桿菌 ● 存在于泥土人畜糞便中 ● 不能侵入正常皮膚粘膜 ， 只有從傷口侵入 ● 生存條件 —缺氧環(huán)境 病理生理 破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素： 痙攣毒素 與溶血毒素。 ?痙攣毒素－－－導(dǎo)致隨意肌緊張與痙攣，同時(shí)使交感神經(jīng)興奮過(guò)度引起血壓、體溫升高，心率加快，出汗。 ?溶血毒素－－－局部組織壞死和心肌損害。 臨床表現(xiàn)： 潛伏期平均 610日 。 前驅(qū)癥狀：乏力頭痛 、 嚼肌緊張 、 打哈欠 、煩躁不安 。 典型的橫紋肌痙攣收縮 ， 最初嚼肌 （ 苦笑 ） ，以后順次面肌 、 頸項(xiàng)肌 、 背肌 、 四肢肌 （ 角弓反張 ） 、 膈肌和肋間肌 。 可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。 病程一般 3—4周。 并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭 特點(diǎn)： ① 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分 。 ② 聲光、震動(dòng)、觸摸均能誘發(fā)。 ③ 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 ④ 病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。 診斷與鑒別診斷： 化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直 ， 角弓反張 ， 但無(wú)陣發(fā)性痙攣 ， 有劇烈頭痛 ， 高熱 ， 噴射狀嘔吐 ， 神志不清 ， 白細(xì)胞 ↑ ， 腦脊液檢查異常 。 狂犬?。河携偣?、 貓咬傷史 。 以吞咽肌抽搐為主 ，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng) ， 病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣 ，劇痛 ， 喝水咽不下 ， 大量流涎 。 顳下頜關(guān)節(jié)炎 、 子癲 、 癔病等 。 預(yù)防： 避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法 。 自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素 （ 百白破三聯(lián)疫苗 ） 第 1次 ；第 2次 1ml皮下注射 （ 間隔 46周 ） ；一年以后第 3次 1ml皮下注射 。 可保持 510年 ， 以后 510年強(qiáng)化注射一次 。 正確處理傷口：徹底清創(chuàng) ， 3%雙氧水沖洗 。 破傷風(fēng)類毒素的用量與間隔 次 用 量 ml 間隔時(shí)間 1 48周 2 3 510年 被動(dòng)免疫： 適應(yīng)癥 ：①傷口污染明顯； ②細(xì)而深的刺傷； ③嚴(yán)重的開放性損傷； ④傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)； ⑤陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。 方法 ： ① TAT 1500u－ 3000u 肌注（皮試、脫敏法） 深部可能有潛在感染者，一周后追加一次。 ②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白 250500u 肌注 處理原則： 消除毒素來(lái)源： 徹底清創(chuàng)； 3%雙氧水 、 1： 1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口 。 使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素： ① 早期應(yīng)用； ② 首次 25萬(wàn) u iv drip， 以后 12萬(wàn) u/日 iv drip， 持續(xù) 35日； ③ 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白 30006000u iv drip 控制和解除痙攣： ? 單人病室 ， 環(huán)境安靜 ， 避免聲光刺激 。 ? 較輕者使用鎮(zhèn)靜劑 、 安眠藥：安定 10－ 20mg 肌注或靜滴Qd。苯巴比妥鈉 。10%水合氯醛 2040ml灌腸 3次 /日 . ? 較重者 :冬眠靈 50100mg加 5%葡萄糖 250ml iv drip 4次 /日 。 ? 抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉 。副醛 24ml肌注 。應(yīng)用肌松劑 :琥珀膽堿 、 筒箭毒鹼 、 漢肌松等 。 ? 高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫化考的松 200400mg加5%葡萄糖 250ml iv drip 防治并發(fā)癥： ① 保持呼吸道通暢 ， 必要時(shí)氣管切開 ， 吸氧 。 ② 糾正水電解質(zhì) 、 酸鹼平衡紊亂 。 ③ 營(yíng)養(yǎng)支持 。 ④ 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素 、 先鋒類 。 The End