【正文】 BE 177。 30 94 ? 明確對(duì)于主要紊亂來說是否發(fā)生適當(dāng)?shù)拇鷥? ?代謝性紊亂伴有可以估計(jì)的與之相適應(yīng)的呼吸代償 ?呼吸性紊亂時(shí)碳酸氫鹽濃度變化分兩部分 ，急性變化是因?yàn)榻M織緩沖作用 ， 慢性變化是由于腎臟的代償性變化 ?代償預(yù)計(jì)值可用公式計(jì)算 95 酸堿平衡失常的分析方法 6 單純性酸堿紊亂的代償公式 酸堿紊亂類型 代償公式 代償限值 代謝性酸中毒 PaCO2=（ HCO3） +8177。 2 10mmHg 代謝性堿中毒 PaCO2=（ HCO3） +21177。 55mmHg 急性呼吸性酸中毒 HCO3=[(PaCO240)/10]+24 30mmol/L 慢性呼吸性酸中毒 HCO3=[(PaCO240)/3]+24 45mmol/L 急性呼吸性堿中毒 HCO3=[(40) PaCO2/5]+24 18mmol/L 慢性呼吸性堿中毒 HCO3=[(40PaCO2)/2]+24 1215mmol/L 96 l 計(jì)算 AG ? 用來判斷代謝性酸中毒。未檢測(cè)的陰離子一般指血漿蛋白，主要是白蛋白，其余為磷酸鹽、硫酸鹽等其他有機(jī)陰離子。 ? AG增高并不總意味著代酸。 ? 堿血癥時(shí) AG也會(huì)增加，血漿蛋白攜帶的凈負(fù)電荷增加。 ?利尿增加蛋白濃度，使 AG增加 ?AG增高超過 20mmol/L時(shí)應(yīng)考慮代酸存在。 97 酸堿平衡失常的分析方法 7 ? 診斷應(yīng)了解病因、病程（時(shí)間及治療情況），并對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。 ? 診斷酸堿平衡紊亂必須依賴具體患者的具體臨床情況 98 病例一 l pH＝ l PaCO2＝ 70 病程 5天 l BE＝ 8 酸血癥 呼吸性酸中毒伴代償性高堿血癥 99 病例二 l pH＝ l PaCO2＝ 30 病程 1天 l BE＝－ 10 酸血癥 代謝性酸中毒伴代償性低 CO2血癥 100 病例三 l pH＝ l PaCO2＝ 54 l BE＝－ 5 酸血癥 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 101 病例四 l pH＝ l PaCO2＝ 70 l BE＝ 30 堿血癥 代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 102 病例五 l pH＝ l PaCO2＝ 90 l BE＝ 酸血癥 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 103 pH PCO2 BE 診 斷 簡(jiǎn)要分析 ↓ ↑ 呼酸代償不 全 一般為急性 ， 腎代償反應(yīng)來得慢 ↓ ↑ ↑ 呼酸 +代堿 實(shí)際上是以代堿來代償呼酸 ， 但未能使PH恢復(fù)正常 ， 故可判斷為部分代償性呼酸 ， 呼酸一般是慢性的 。 ↑ ↑ 呼酸 +代堿 可能原發(fā)過程是肺 ， 由腎完全代償了；也可能原發(fā)過程是腎 ， 由肺完全代償了；故 PH正常 。 兩者中何者為主 ， 誰代償誰 ，要結(jié)合臨床 。 ↑ ↑ ↑ 呼酸 +代堿 第一種可能是部分代償性代堿 ， 呼酸是機(jī)體的代償表現(xiàn)；第二種可能是呼酸原發(fā) ， 代堿代償 ， PH↑ 可看作是代償過剩的結(jié)果 。 兩種情況何者為主應(yīng)結(jié)合臨床 。 104 酸堿紊亂診斷檢索表 105 pH PCO2 BE 診 斷 簡(jiǎn)要分析 ↑ ↑ 代堿 （代償不足） 代堿很可能是原發(fā) ， 因肺的反應(yīng)尚未能及時(shí)跟上 ， 不能使 PCO2↑ 來降低 PH至正常 ，故應(yīng)考慮呼吸調(diào)節(jié)中樞是否異常 。 ↑↑ ↓ ↑ 代堿 +呼堿 兩種堿中毒相加故使 PH顯著升高 ， 究竟何者為主 ， 需結(jié)合病史及臨床情況來判定 。 ↑ ↓ 呼堿 （代償不足） 呼堿 ， 一般是急性的 。 腎反應(yīng)慢來不及代償 。 ↑ ↓ ↓ 呼堿 +代酸 呼堿原發(fā) ， 代酸代償 ， 但不排除相反的過程 。 因肺反應(yīng)快而腎反應(yīng)慢 ， 又 BE↓ 而 PH卻 ↑ ， 可見 PH↑ 的原因在肺肺代償腎過頭也可能 ） 酸堿紊亂診斷檢索表 106 pH PCO2 BE 診 斷 簡(jiǎn)要分析 ↓ ↓ 呼堿 +代酸 相互代償完全 ， 故 PH正常 。 究竟何者為主 ？ 誰代償誰 ？ 應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)及結(jié)合臨床 。 ↓ ↓ ↓ 呼堿 +代酸 一般情況下可判斷為部分代償性代酸 ，呼堿是代償表現(xiàn) ， 因未能使 PH恢復(fù)正常 。 ↓ ↓ 代酸 （代償不足） 一般可判斷為急性代酸 。 為什么肺無代償反應(yīng) ？ 一定有肺功能失常 。 ↓↓ ↑ ↓ 呼酸 +代酸 兩種酸中毒相加 ， 故使 PH下降顯著 。 肺 、腎功能可能均有失常 ， 缺氧常出現(xiàn)這種情況 。 ↑ ↑ 技術(shù)錯(cuò)誤 當(dāng) PH,PCO245時(shí) ， 至少 BE+5,不可能正常 。 ↑ ↑ ↓ 技術(shù)錯(cuò)誤 當(dāng) PH,PCO245時(shí) ， 至少 BE+5,不可能下降 。 酸堿紊亂診斷檢索表 107 pH PCO2 BE 診 斷 簡(jiǎn)要分析 ↑ ↓ 技術(shù)錯(cuò)誤 當(dāng) PH,PCO245時(shí) ， 至少 BE≈ 0,不可能減低 。 35 ↑ ↓ 技術(shù)錯(cuò)誤 當(dāng) PH=,PCO245時(shí) ， 至少 BE≈ 0,不可能減少 ↓ ↓ 技術(shù)錯(cuò)誤 當(dāng) PH≈ ,PCO235時(shí) ， 至少 BE≈ 0,不可能下降 ↓ ↑ 技術(shù)錯(cuò)誤 當(dāng) PH,PCO2≈ 45時(shí) ， 至多 BE≈ 0,不可能增高 ↓ ↓ ↑ 技術(shù)錯(cuò)誤 當(dāng) PH,PCO235時(shí) ， 至多 BE≈ 5,不可能增高 ↓ ↓ 技術(shù)錯(cuò)誤 當(dāng) PH,PCO235時(shí) ， 至多 BE≈ 5,不可能正常 酸堿紊亂診斷檢索表 診斷用詞 酸血癥（ Acidemia）和堿血癥（ Alkalmia） pH 酸中毒（ Acidosis）和堿中毒（ Alkalosis） 高堿血癥（ Hyperbasemia）和低堿血癥 (Hypobasemia） HCO3 高 CO2血癥（ Hypercapnia）和低 CO2血癥（ Hypocapnia） CO2 108 酸堿失衡的治療 ? 治療原則 – 病因治療占首要地位，只有去除病因才能從根本上糾正酸堿失衡 – 發(fā)生危及生命的酸堿失常時(shí)，應(yīng)及時(shí)將其調(diào)整到較為安全的水平 – 慢性酸堿失衡應(yīng)逐步調(diào)整 – 同時(shí)注意調(diào)整水、電解質(zhì)的平衡 109 代酸 ? AG增高型 : 病因治療（ 重要 ） ? AG正常型 : HCO3－ 補(bǔ)充和 H＋ 排除 – 輕度： 適當(dāng)補(bǔ)充體液 – 中重度： pH、 BE6應(yīng)用堿性藥物 ? 公式： mmol/L數(shù)＝ BE 體重 ? 先補(bǔ)充 1/2～ 2/3量，再根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整 ? 注意補(bǔ)充速度，避免輸注過多過快 ? 防治水電解質(zhì)紊亂 – 特殊：原發(fā)病的治療、血液濾過 110 代堿 ?(1)鹽水反應(yīng)性代堿 見于 ECF降低、利尿劑、低鉀低氯等 ? 鹽水治療有效 ?(2)鹽水抵抗性代堿 見于 全身性水腫、原發(fā)性醛固酮增多等 ? 鹽水治療無效 ? 碳酸酐酶抑制劑 ? 抗醛固酮藥物 ? 補(bǔ)酸 111 呼酸 ? 原則：盡快治療原發(fā)疾病，改善肺通氣功能，注意通氣治療的指征與方法 – 急性：呼吸興奮劑慎用，堿性藥物一般不用 注意 CO2排出綜合征 其他水、電解質(zhì)紊亂的治療 – 慢性：病因治療與通氣治療同步 其他水、電解質(zhì)紊亂的治療 112 呼堿 ? 病因治療為主 ? 非中樞系統(tǒng)疾病者， CO2重復(fù)吸入 ? PH，肌松劑，控制呼吸 113 謝謝大家！ 114