【正文】 20~40歲居多 ， 男性占 %，左腎損傷較右側(cè)為多 ， 但雙側(cè)腎同時(shí)損傷很少 。 小兒腎損傷較為多見(jiàn) 。 凡腰腹部遭受直接暴力撞擊 ， 擠壓或間接暴力 ， 劇烈震蕩都可引起腎的閉合性損傷 。 凡遭受銳器等貫穿性傷 ， 為腎的開放性損傷 。 腎損傷有以下常見(jiàn)的兩種類型： 1． 腎周圍組織損傷 纖維膜 、 脂肪囊及筋膜破裂 ， 未累及腎實(shí)質(zhì) 。 腎蒂扭轉(zhuǎn) 、 挫傷和撕裂 ， 輸尿管移動(dòng) 、 扭轉(zhuǎn)致腎盂積水；腎門的動(dòng)靜脈循環(huán)障礙致腎梗死；或腎動(dòng) 、靜脈挫傷 、 撕裂 ， 引起致命性腹腔內(nèi)或腹膜外出血 。 2． 腎實(shí)質(zhì)損傷 腎挫傷 ， 腎實(shí)質(zhì)損傷深達(dá)腎盂 ， 并有腎門血管斷裂；腎裂創(chuàng) ， 包括被膜下裂創(chuàng) ， 即腎皮質(zhì)破裂而被膜完整 ， 但未累及腎盂 。 腎破裂的特征是形成與力的方向平行的多個(gè)裂口 ， 鈍器作用引起腎損傷大多向腎盂外側(cè)方呈放射狀破裂；穿被膜性裂創(chuàng) ， 裂創(chuàng)可在腎周圍組織形成大的血腫 ， 并可波及腎盂；中央性裂創(chuàng) ， 裂創(chuàng)起于腎盂 ， 但不達(dá)皮質(zhì)；另外腎破裂還可表現(xiàn)為粉碎性裂創(chuàng) (圖 115)。 圖 115 腎損傷類型 ； ； 腎皮質(zhì)挫傷； ； ； 。 腎輕度裂創(chuàng) ， 僅發(fā)生腎周圍組織內(nèi)血腫；嚴(yán)重時(shí)其上腹膜亦撕裂 ， 可發(fā)生腹腔內(nèi)積血 。 裂創(chuàng)達(dá)腎盂時(shí)引起血尿 。腎粉碎性損傷可由暴力打擊背部或碾壓所致 ， 損傷后早期血栓形成 ， 可出血不多；損傷后由于立刻停止分泌尿液 ，雖在腎盂與腹膜后脂肪組織有多數(shù)溝通 ， 腎外可不發(fā)生尿液溢出；腎破裂多死于出血性休克或繼發(fā)性化膿性腹膜炎 。 二、膀胱損傷 膀胱損傷 （ injuries of urinary bladder） 指各種鈍性暴力 (腳踢 、 撞擊 、 擠壓等 )引起膀胱組織結(jié)構(gòu)的挫傷 、 裂創(chuàng)及挫裂創(chuàng) 。 膀胱空虛時(shí) ， 由于深藏在骨盆不易受外力作用 ，充盈時(shí)伸展至腹下部 ， 壁薄較易損傷 。 1． 膀胱挫傷 指膀胱粘膜 、 肌層出血和水腫 ， 可導(dǎo)致血尿 。 2． 膀胱裂創(chuàng)有 ： （ 1） 腹膜外裂創(chuàng) ：多發(fā)生于骨盆骨折 。 膀胱頸部及膀胱前壁和側(cè)壁無(wú)腹膜復(fù)蓋 ， 如發(fā)生裂創(chuàng)不與腹腔相通 ， 尿液僅局限于膀胱的周圍組織 ， 引起腹膜外盆腔蜂窩織炎 。骨盆骨折時(shí)合并膀胱頸的裂創(chuàng) ， 可引起腹膜外廣泛出血和巨大血腫形成 。 （ 2） 腹膜內(nèi)裂創(chuàng) ：多發(fā)生在膀胱頂部和后壁 。 如膀胱壁與覆蓋其上的腹膜同時(shí)破裂 ， 尿液溢入腹腔引起腹膜炎 。 此外 ， 刺器和火器可造成膀胱的貫通創(chuàng)及其鄰近器官的創(chuàng)傷 ， 引起膀胱 、 陰道和直腸瘺 ， 繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染 。 三、陰莖損傷 陰莖損傷 (injuries of the penis)是指外界暴力或其他原因引起陰莖組織結(jié)構(gòu)的破壞 。 陰莖損傷多與性犯罪或性變態(tài)有關(guān) 。 陰莖損傷的類型主要有： 1． 陰莖的創(chuàng)傷與離斷 （ wound or severing of the penis） 指鈍器與銳器直接作用在陰莖上所造成的損傷與缺損 。 被人或牲畜咬傷為多見(jiàn) ， 如果用力較輕 ， 可不造成缺損 ， 僅在表面留有牙痕 。 離斷常由剪器 、 切器和利片造成 。 剪切的部位多見(jiàn)于冠狀溝或陰莖根部 ， 常造成大出血及休克死亡 。 利片可傷及陰莖的表面 ， 也可形成創(chuàng)或貫穿陰莖 ， 使尿液從創(chuàng)口流出 ， 影響排尿和射精的功能 。 2． 陰莖的折斷 （ fracture of the penis） 指陰莖勃起時(shí) ，受到暴力直接打擊或鈍挫致海綿體和纖維膜破裂而發(fā)生折斷 。 表現(xiàn)為陰莖隨即變軟 ， 疼痛劇烈 ， 陰莖因內(nèi)出血迅速腫脹變粗 。 破裂的海綿體和纖維膜愈合后形成疤痕 ， 可造成勃起時(shí)陰莖彎曲畸形 ， 嚴(yán)重的可引起性交障礙 。 3． 陰莖脫位 （ dislocation of the penis） 指陰莖在松軟狀態(tài)下 ， 外界暴力作用于陰莖根部 ， 陰莖脫離原覆蓋皮膚 ， 部分或全部脫位 。 常發(fā)生于陰囊根部 、 腹股溝部 、 會(huì)陰部 、 腹下部或大腿根部?jī)?nèi)側(cè)皮下 ， 可發(fā)生嚴(yán)重出血和血腫 。 多伴有尿道損傷及尿外滲 。 4． 陰莖絞窄 （ incarceration of the penis） 指某些環(huán)狀物體壓迫陰莖 ， 造成血液循環(huán)障礙 ， 導(dǎo)致捆縛處遠(yuǎn)端的陰莖水腫 ， 淤血及腫脹 ， 嚴(yán)重者可引起壞死 。 在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有時(shí)可見(jiàn)性欲倒錯(cuò)的人用金屬環(huán)套在陰莖上或用線繩縛陰莖造成此類損傷 。 5． 陰莖皮膚剝脫 (denudation of the penis) 指扭轉(zhuǎn) 、牽拉 、 翻轉(zhuǎn)對(duì)陰莖皮膚造成的損傷 。 陰莖皮膚菲薄 ， 無(wú)皮下脂肪組織 ， 手淫時(shí) ， 用力向陰莖根部方向翻動(dòng) ， 有時(shí)可將皮層剝脫 ， 有的從陰莖根部的皮膚扯破 ， 將皮層向遠(yuǎn)端翻至龜頭處 ， 引起出血及感染 。 外生殖器損傷常被懷疑與性犯罪有關(guān) ， 值得注意的是陰莖損傷經(jīng)常會(huì)是死后發(fā)生的 。 死后動(dòng)物或昆蟲最早破壞的器官結(jié)構(gòu)之一就是陰莖和陰囊 ， 故檢查時(shí)必須注意區(qū)分生前傷與死后傷 ， 若為生前傷則鄰近的殘留組織多有出血 ，且陰莖體殘端或血管斷端有收縮 。 四、陰囊及睪丸損傷 陰囊損傷 （ injuries of the scrotum） 指機(jī)械暴力所致陰囊及其內(nèi)容物損傷 。 開放性損傷可由火器所致 ， 亦可由自己或他人切割所致 ， 損傷除皮膚缺損外 ， 還可合并睪丸不同程度的損傷 ， 精索離斷或血管出血 。 閉合傷可因踢傷 、擠壓傷所致 ， 輕者可致陰囊軟組織挫傷 ， 重者可發(fā)生血腫或鞘膜積血 。 睪丸損傷 （ injuries of the testicle） 系因外界暴力造成睪丸結(jié)構(gòu) 、 位置或功能障礙 。 睪丸損傷亦分為開放傷和閉合傷兩類 。 其中以閉合性損傷多見(jiàn) ， 表現(xiàn)為睪丸挫傷 、 破裂 、 脫位 。 1． 睪丸鞘膜外傷性積水 （ traumatic hydrocele） 直接暴力作用于陰囊 ， 引起陰囊挫傷 。 隨后流出的血液刺激鞘膜 ， 引起液體滲出 、 形成積液 。 同時(shí) ， 由于陰囊區(qū)血管豐富 ， 位置低垂 ， 組織疏松 ， 外傷后也易引起出血及積血 。 2． 睪丸鞘膜積血 （ hematocele） 睪丸鞘膜囊內(nèi)出血叫睪丸鞘膜積血 。 迅速發(fā)展的睪丸鞘膜積血幾乎均由外傷所致 ， 隨后血液凝固 ， 纖維素析出 ， 機(jī)化 ， 囊壁增厚 ， 偶爾還可發(fā)生鈣化 。 外傷可同時(shí)造成睪丸鞘膜積血和睪丸鞘膜積水 。 自發(fā)性睪丸鞘膜積血緩慢 。 3． 精索損傷 精索損傷包括輸精管 、 精索動(dòng)脈和蔓狀叢靜脈的損傷 。 最常見(jiàn)的原因是醫(yī)源性的損傷 ， 如外科疝氣修補(bǔ)過(guò)程中不慎夾傷或切傷 。 精索動(dòng)脈結(jié)扎或挫傷可致睪丸梗死 、 萎縮與纖維化 。 輸精管結(jié)扎不產(chǎn)生任何睪丸的病理變化 。 4． 睪丸損傷 睪丸神經(jīng)豐富 ， 對(duì)疼痛敏感 ， 睪丸受外力作用后可引起劇烈的疼痛 ， 因神經(jīng)感受器受到強(qiáng)烈刺激 ，迷走神經(jīng)和血管運(yùn)動(dòng)中樞過(guò)度興奮 ， 反射性抑制心臟 ， 引起心輸出量減少 ， 血壓下降 ， 心跳驟停 ， 因神經(jīng)源性休克死亡 。 睪丸損傷可引起白膜內(nèi)血腫和白膜破裂 ， 造成睪丸鞘膜積血 。 出血廣泛時(shí) ， 日久可引起睪丸萎縮 、 性功能障礙 。 5． 外傷性附睪炎和睪丸炎 睪丸的慢性炎癥常歸咎于外傷 。 各種機(jī)械性損傷均被認(rèn)為可致附睪炎和睪丸炎 ， 但Wesson分析了 70例所謂的外傷性睪丸炎 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)能歸咎于外傷的只有 2例 ， 另外有 63例感染性附睪炎 ， 3例感染性睪丸炎 ， 1例腫瘤和 1例精索扭轉(zhuǎn) 。 很可能許多所謂的外傷性附睪炎和睪丸炎不過(guò)是代表外傷與原有感染性病變的偶然巧合 ， 或者是外傷加劇了原有的病變 。 陰囊損傷若傷及睪丸可引起劇烈疼痛而致休克 。 鑒定其為致死原因時(shí)應(yīng)十分慎重 ， 必須有陰囊及睪丸損傷的證據(jù) ， 且有休克的癥狀和體征 ， 一定要排除其他死因 。 五、子宮損傷 子宮損傷 (injuries of the uterus)不多見(jiàn) ， 因子宮位于盆腔深部 ， 位置較固定 ， 活動(dòng)度小 ， 從腹壁外面著力很少引起損傷 。 子宮損傷主要見(jiàn)于器械性墮胎 ， 尤其是非法墮胎 。 非法墮胎的器械種類很多 ， 諸如用長(zhǎng)針或管 、 鐵條 、木棍等物插入子宮內(nèi) ， 企圖刺破宮腔內(nèi)羊膜 ， 放出羊水達(dá)到墮胎的目的 ， 誤將子宮壁刺破 ， 乃至穿孔 。 有的穿過(guò)陰道后穹窿部進(jìn)入腹腔內(nèi) ， 可引起腹膜炎 ， 甚至造成嚴(yán)重的大出血性休克死亡 。 此外 ， 由于墮胎器械未經(jīng)消毒 ， 常將細(xì)菌帶入子宮創(chuàng)腔內(nèi)或腹腔內(nèi)引起細(xì)菌感染 。 六、陰道損傷 陰道損傷 (injuries of the vagina)多數(shù)由直接暴力造成 。有的用刺器 (如通條 、 尖刀等 )刺破陰道壁 ， 有的用手直接撕破陰道 。 幼兒被強(qiáng)奸時(shí) ， 除了外陰前庭部粘膜挫傷外 ， 還可造成陰道 、 會(huì)陰及直腸聯(lián)合撕裂創(chuàng) ， 引起失血性休克死亡 。 高齡婦女被強(qiáng)奸時(shí) ， 也可發(fā)生陰道粘膜挫傷和陰道壁挫裂創(chuàng) 。 另外 ， 女性用玻璃器皿手淫時(shí) ， 也會(huì)誤將陰道壁刺破而導(dǎo)致陰道損傷 。 思考題 1． 脊髓損傷類型 、 特點(diǎn) 2． 什么是延遲性脾破裂 3． 非穿透性心臟損傷的常見(jiàn)損傷機(jī)制 、 常見(jiàn)類型