【正文】 20~40歲居多 ， 男性占 %，左腎損傷較右側為多 ， 但雙側腎同時損傷很少 。 小兒腎損傷較為多見 。 凡腰腹部遭受直接暴力撞擊 ， 擠壓或間接暴力 ， 劇烈震蕩都可引起腎的閉合性損傷 。 凡遭受銳器等貫穿性傷 ， 為腎的開放性損傷 。 腎損傷有以下常見的兩種類型： 1． 腎周圍組織損傷 纖維膜 、 脂肪囊及筋膜破裂 ， 未累及腎實質 。 腎蒂扭轉 、 挫傷和撕裂 ， 輸尿管移動 、 扭轉致腎盂積水；腎門的動靜脈循環(huán)障礙致腎梗死；或腎動 、靜脈挫傷 、 撕裂 ， 引起致命性腹腔內或腹膜外出血 。 2． 腎實質損傷 腎挫傷 ， 腎實質損傷深達腎盂 ， 并有腎門血管斷裂；腎裂創(chuàng) ， 包括被膜下裂創(chuàng) ， 即腎皮質破裂而被膜完整 ， 但未累及腎盂 。 腎破裂的特征是形成與力的方向平行的多個裂口 ， 鈍器作用引起腎損傷大多向腎盂外側方呈放射狀破裂；穿被膜性裂創(chuàng) ， 裂創(chuàng)可在腎周圍組織形成大的血腫 ， 并可波及腎盂；中央性裂創(chuàng) ， 裂創(chuàng)起于腎盂 ， 但不達皮質；另外腎破裂還可表現為粉碎性裂創(chuàng) (圖 115)。 圖 115 腎損傷類型 ； ； 腎皮質挫傷； ； ； 。 腎輕度裂創(chuàng) ， 僅發(fā)生腎周圍組織內血腫；嚴重時其上腹膜亦撕裂 ， 可發(fā)生腹腔內積血 。 裂創(chuàng)達腎盂時引起血尿 。腎粉碎性損傷可由暴力打擊背部或碾壓所致 ， 損傷后早期血栓形成 ， 可出血不多；損傷后由于立刻停止分泌尿液 ，雖在腎盂與腹膜后脂肪組織有多數溝通 ， 腎外可不發(fā)生尿液溢出；腎破裂多死于出血性休克或繼發(fā)性化膿性腹膜炎 。 二、膀胱損傷 膀胱損傷 （ injuries of urinary bladder） 指各種鈍性暴力 (腳踢 、 撞擊 、 擠壓等 )引起膀胱組織結構的挫傷 、 裂創(chuàng)及挫裂創(chuàng) 。 膀胱空虛時 ， 由于深藏在骨盆不易受外力作用 ，充盈時伸展至腹下部 ， 壁薄較易損傷 。 1． 膀胱挫傷 指膀胱粘膜 、 肌層出血和水腫 ， 可導致血尿 。 2． 膀胱裂創(chuàng)有 ： （ 1） 腹膜外裂創(chuàng) ：多發(fā)生于骨盆骨折 。 膀胱頸部及膀胱前壁和側壁無腹膜復蓋 ， 如發(fā)生裂創(chuàng)不與腹腔相通 ， 尿液僅局限于膀胱的周圍組織 ， 引起腹膜外盆腔蜂窩織炎 。骨盆骨折時合并膀胱頸的裂創(chuàng) ， 可引起腹膜外廣泛出血和巨大血腫形成 。 （ 2） 腹膜內裂創(chuàng) ：多發(fā)生在膀胱頂部和后壁 。 如膀胱壁與覆蓋其上的腹膜同時破裂 ， 尿液溢入腹腔引起腹膜炎 。 此外 ， 刺器和火器可造成膀胱的貫通創(chuàng)及其鄰近器官的創(chuàng)傷 ， 引起膀胱 、 陰道和直腸瘺 ， 繼發(fā)泌尿系統感染 。 三、陰莖損傷 陰莖損傷 (injuries of the penis)是指外界暴力或其他原因引起陰莖組織結構的破壞 。 陰莖損傷多與性犯罪或性變態(tài)有關 。 陰莖損傷的類型主要有： 1． 陰莖的創(chuàng)傷與離斷 （ wound or severing of the penis） 指鈍器與銳器直接作用在陰莖上所造成的損傷與缺損 。 被人或牲畜咬傷為多見 ， 如果用力較輕 ， 可不造成缺損 ， 僅在表面留有牙痕 。 離斷常由剪器 、 切器和利片造成 。 剪切的部位多見于冠狀溝或陰莖根部 ， 常造成大出血及休克死亡 。 利片可傷及陰莖的表面 ， 也可形成創(chuàng)或貫穿陰莖 ， 使尿液從創(chuàng)口流出 ， 影響排尿和射精的功能 。 2． 陰莖的折斷 （ fracture of the penis） 指陰莖勃起時 ，受到暴力直接打擊或鈍挫致海綿體和纖維膜破裂而發(fā)生折斷 。 表現為陰莖隨即變軟 ， 疼痛劇烈 ， 陰莖因內出血迅速腫脹變粗 。 破裂的海綿體和纖維膜愈合后形成疤痕 ， 可造成勃起時陰莖彎曲畸形 ， 嚴重的可引起性交障礙 。 3． 陰莖脫位 （ dislocation of the penis） 指陰莖在松軟狀態(tài)下 ， 外界暴力作用于陰莖根部 ， 陰莖脫離原覆蓋皮膚 ， 部分或全部脫位 。 常發(fā)生于陰囊根部 、 腹股溝部 、 會陰部 、 腹下部或大腿根部內側皮下 ， 可發(fā)生嚴重出血和血腫 。 多伴有尿道損傷及尿外滲 。 4． 陰莖絞窄 （ incarceration of the penis） 指某些環(huán)狀物體壓迫陰莖 ， 造成血液循環(huán)障礙 ， 導致捆縛處遠端的陰莖水腫 ， 淤血及腫脹 ， 嚴重者可引起壞死 。 在法醫(yī)學實踐中有時可見性欲倒錯的人用金屬環(huán)套在陰莖上或用線繩縛陰莖造成此類損傷 。 5． 陰莖皮膚剝脫 (denudation of the penis) 指扭轉 、牽拉 、 翻轉對陰莖皮膚造成的損傷 。 陰莖皮膚菲薄 ， 無皮下脂肪組織 ， 手淫時 ， 用力向陰莖根部方向翻動 ， 有時可將皮層剝脫 ， 有的從陰莖根部的皮膚扯破 ， 將皮層向遠端翻至龜頭處 ， 引起出血及感染 。 外生殖器損傷常被懷疑與性犯罪有關 ， 值得注意的是陰莖損傷經常會是死后發(fā)生的 。 死后動物或昆蟲最早破壞的器官結構之一就是陰莖和陰囊 ， 故檢查時必須注意區(qū)分生前傷與死后傷 ， 若為生前傷則鄰近的殘留組織多有出血 ，且陰莖體殘端或血管斷端有收縮 。 四、陰囊及睪丸損傷 陰囊損傷 （ injuries of the scrotum） 指機械暴力所致陰囊及其內容物損傷 。 開放性損傷可由火器所致 ， 亦可由自己或他人切割所致 ， 損傷除皮膚缺損外 ， 還可合并睪丸不同程度的損傷 ， 精索離斷或血管出血 。 閉合傷可因踢傷 、擠壓傷所致 ， 輕者可致陰囊軟組織挫傷 ， 重者可發(fā)生血腫或鞘膜積血 。 睪丸損傷 （ injuries of the testicle） 系因外界暴力造成睪丸結構 、 位置或功能障礙 。 睪丸損傷亦分為開放傷和閉合傷兩類 。 其中以閉合性損傷多見 ， 表現為睪丸挫傷 、 破裂 、 脫位 。 1． 睪丸鞘膜外傷性積水 （ traumatic hydrocele） 直接暴力作用于陰囊 ， 引起陰囊挫傷 。 隨后流出的血液刺激鞘膜 ， 引起液體滲出 、 形成積液 。 同時 ， 由于陰囊區(qū)血管豐富 ， 位置低垂 ， 組織疏松 ， 外傷后也易引起出血及積血 。 2． 睪丸鞘膜積血 （ hematocele） 睪丸鞘膜囊內出血叫睪丸鞘膜積血 。 迅速發(fā)展的睪丸鞘膜積血幾乎均由外傷所致 ， 隨后血液凝固 ， 纖維素析出 ， 機化 ， 囊壁增厚 ， 偶爾還可發(fā)生鈣化 。 外傷可同時造成睪丸鞘膜積血和睪丸鞘膜積水 。 自發(fā)性睪丸鞘膜積血緩慢 。 3． 精索損傷 精索損傷包括輸精管 、 精索動脈和蔓狀叢靜脈的損傷 。 最常見的原因是醫(yī)源性的損傷 ， 如外科疝氣修補過程中不慎夾傷或切傷 。 精索動脈結扎或挫傷可致睪丸梗死 、 萎縮與纖維化 。 輸精管結扎不產生任何睪丸的病理變化 。 4． 睪丸損傷 睪丸神經豐富 ， 對疼痛敏感 ， 睪丸受外力作用后可引起劇烈的疼痛 ， 因神經感受器受到強烈刺激 ，迷走神經和血管運動中樞過度興奮 ， 反射性抑制心臟 ， 引起心輸出量減少 ， 血壓下降 ， 心跳驟停 ， 因神經源性休克死亡 。 睪丸損傷可引起白膜內血腫和白膜破裂 ， 造成睪丸鞘膜積血 。 出血廣泛時 ， 日久可引起睪丸萎縮 、 性功能障礙 。 5． 外傷性附睪炎和睪丸炎 睪丸的慢性炎癥常歸咎于外傷 。 各種機械性損傷均被認為可致附睪炎和睪丸炎 ， 但Wesson分析了 70例所謂的外傷性睪丸炎 ， 結果發(fā)現能歸咎于外傷的只有 2例 ， 另外有 63例感染性附睪炎 ， 3例感染性睪丸炎 ， 1例腫瘤和 1例精索扭轉 。 很可能許多所謂的外傷性附睪炎和睪丸炎不過是代表外傷與原有感染性病變的偶然巧合 ， 或者是外傷加劇了原有的病變 。 陰囊損傷若傷及睪丸可引起劇烈疼痛而致休克 。 鑒定其為致死原因時應十分慎重 ， 必須有陰囊及睪丸損傷的證據 ， 且有休克的癥狀和體征 ， 一定要排除其他死因 。 五、子宮損傷 子宮損傷 (injuries of the uterus)不多見 ， 因子宮位于盆腔深部 ， 位置較固定 ， 活動度小 ， 從腹壁外面著力很少引起損傷 。 子宮損傷主要見于器械性墮胎 ， 尤其是非法墮胎 。 非法墮胎的器械種類很多 ， 諸如用長針或管 、 鐵條 、木棍等物插入子宮內 ， 企圖刺破宮腔內羊膜 ， 放出羊水達到墮胎的目的 ， 誤將子宮壁刺破 ， 乃至穿孔 。 有的穿過陰道后穹窿部進入腹腔內 ， 可引起腹膜炎 ， 甚至造成嚴重的大出血性休克死亡 。 此外 ， 由于墮胎器械未經消毒 ， 常將細菌帶入子宮創(chuàng)腔內或腹腔內引起細菌感染 。 六、陰道損傷 陰道損傷 (injuries of the vagina)多數由直接暴力造成 。有的用刺器 (如通條 、 尖刀等 )刺破陰道壁 ， 有的用手直接撕破陰道 。 幼兒被強奸時 ， 除了外陰前庭部粘膜挫傷外 ， 還可造成陰道 、 會陰及直腸聯合撕裂創(chuàng) ， 引起失血性休克死亡 。 高齡婦女被強奸時 ， 也可發(fā)生陰道粘膜挫傷和陰道壁挫裂創(chuàng) 。 另外 ， 女性用玻璃器皿手淫時 ， 也會誤將陰道壁刺破而導致陰道損傷 。 思考題 1． 脊髓損傷類型 、 特點 2． 什么是延遲性脾破裂 3． 非穿透性心臟損傷的常見損傷機制 、 常見類型