【正文】 常常引起椎體與肋骨骨折； 2. 要注意將人工呼吸和胸外按摩等醫(yī)療性外傷所引起的骨折 ， 與非醫(yī)療性外傷所引起肋骨骨折區(qū)分開來 。 常見的有肺挫傷 、 肺裂創(chuàng) ， 在銳器或火器致傷時可造成肺的穿入或穿透損傷 。 胸部的任何打擊都可挫傷肺的表面或深部血管 ， 也可以造成打擊部位下方或?qū)?cè)的肺組織挫傷 。 ARDS是繼發(fā)于各種肺內(nèi)或肺外嚴(yán)重疾病 、 損傷過程中的急性滲出性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭 。 病理學(xué)上肺挫傷表現(xiàn)為肺膜完整 ， 肺重量增加 ， 肺膜下淤血伴片狀出血斑 ， 質(zhì)地實(shí)變 。 肺裂創(chuàng) (pulmonary laceration)是指肺組織的結(jié)構(gòu)完整性破壞 。 2． 擠壓性肺裂創(chuàng) 胸廓受到巨大暴力擠壓的一瞬間 ，聲門突然關(guān)閉 ， 胸廓下陷 ， 導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力突然增加 ， 待其壓力消除后 ， 變形的胸廓彈回 ， 胸腔內(nèi)壓遂急劇下降 。 若血液進(jìn)入氣管內(nèi) ， 遂引起大咯血而致死 。 嚴(yán)重的胸部損傷壓力 ， 除了造成肺損傷外 ， 也常常發(fā)生氣管 、 支氣管的損傷破裂 。 三、心臟損傷 心臟損傷 （ injuries of the heart） 指外力引起心臟結(jié)構(gòu)及功能障礙 。 隨著我國高速交通運(yùn)輸事業(yè)的發(fā)展 ， 交通事故損傷增多 ， 非穿透性心損傷的發(fā)生日益增加 。 3． 減速運(yùn)動 高速行駛的汽車 、 火車緊急剎車或高墜時 ， 由于高速狀態(tài)的人體突然發(fā)生急劇的減速或加速 ， 突然減速或加速使懸垂于胸腔的心臟撞擊在胸骨或脊柱上而引起心臟損傷 、 破裂 。 心臟震蕩主要是心功能障礙 ， 形態(tài)學(xué)變化輕微 ， 診斷要點(diǎn)： ① 明確胸前部鈍器打擊病史； ② 傷后很快出現(xiàn)心前區(qū)疼痛 、 心律不齊等； ③ 解剖可見心外膜下出血點(diǎn) ， 心肌無明顯出血； ④ 能排除器質(zhì)性心臟病如冠心病 、 風(fēng)心病 、 心肌病等 。 心臟挫傷可造成心律失常 。 在心室收縮期 ， 尤其在等容收縮期 ， 各瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài) ，心室呈封閉腔 ， 此時受鈍性暴力作用 ， 心肌強(qiáng)烈收縮 ， 室內(nèi)壓急劇升高 ， 血液既不能出 ， 又不能壓縮 ， 較容易發(fā)生心臟破裂 。 破裂原因有：心臟處于舒張末期或收縮早期 ， 心室腔充滿血液及瓣膜閉鎖 ， 增高的心室張力尚未緩解 ， 此時 ， 心臟突然遭受外力打擊 ， 可使室間隔發(fā)生線狀裂傷；室間隔挫傷后 ， 繼以變性壞死 ，可引起遲發(fā)性穿孔 。 四、大血管損傷 大血管的損傷指大血管正常組織受到破壞 ， 胸部損傷有時可伴有大血管的損傷 。 由于降主動脈固定在胸壁而心臟與主動脈弓活動度較大 ， 當(dāng)暴力作用使心臟與主動脈弓劇烈移動時可致固定段與可活動段之間的連接處撕裂 ， 故主動脈破裂好發(fā)于左鎖骨下動脈起始遠(yuǎn)端的主動脈峽部降段 。若血管壁完全斷裂 ， 由于主動脈彈性較大 ， 其斷端收縮 ，可使兩斷端哆開 （ 彩圖 30 ） 。 主動脈損傷后幸存者 ， 可逐漸自愈而緩慢地發(fā)展成為外傷性主動脈瘤 。 2． 無名動脈損傷 無名動脈破裂也是一種嚴(yán)重的致命性損傷 ， 多因直接外力作用 ， 車禍及高墜的減速運(yùn)動所致；也可因揮鞭樣損傷使頸椎過度后伸致無名動脈自主動脈弓處撕裂 ， 短時間內(nèi)死于出血性休克 。 第三節(jié) 腹部損傷 腹部損傷 的發(fā)病率 ， 在平時約占各種損傷的 ％ ％ ；戰(zhàn)爭年代的發(fā)病率更高 ， 達(dá) 50％ 左右 。 如腹腔實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷 ， 可因大出血而導(dǎo)致死亡；空腔臟器受損傷破裂時 ， 可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命 、 死亡 。 一、胃腸損傷 胃腸道是人體空腔器官 ， 且在腹腔內(nèi)有一定活動度 ，故受傷機(jī)會較少 ， 尤其是胃 ， 因壁較厚 ， 又受肋弓的保護(hù) ，除穿透傷外 ， 在腹部閉合性損傷中 ， 胃腸道損傷的可能遠(yuǎn)較肝脾為小 。 胃空虛時 ， 常僅在受力處發(fā)生小灶性挫傷 。 胃破裂常見于胃小彎 ， 特征性病變?yōu)槲感澔蚱渑R近粘膜發(fā)生單個或多數(shù)裂創(chuàng) ， 裂創(chuàng)常常發(fā)生于粘膜 ， 繼而波及漿膜 、 肌層 ， 其創(chuàng)緣不整 ， 創(chuàng)壁間可見組織間橋 。 腸管的鈍器損傷 ， 成人比小孩多見 ， 瘦者比胖者多見 ， 其損傷特點(diǎn)為：① 體表常無損傷征象； ② 受傷后 26小時才出現(xiàn)臨床癥狀 。 損傷輕時僅發(fā)生部分腸管斷裂 ， 重者腸管全周斷裂 。 小兒肝相對較大 ， 比成人更易受傷發(fā)生破裂 。 被膜與實(shí)質(zhì)同時破裂稱真性破裂 。 高墜引起肝破裂常為多個與力的方向平行的裂口（ 彩圖 31） ；打擊引起肝破裂可呈星芒狀或條狀 ， 其中心與力的作用點(diǎn)一致；龜殼狀破裂口多見于爆炸時沖擊波的作用所致 ， 常位于肝右葉膈面 。 肝損傷者常死于出血性休克 。 脾破裂是最常見的腹部器官損傷 。 交通事故或高墜 ， 由于沖擊和震蕩力量較大 ， 可致脾多發(fā)性破裂 （ 圖 114） 。 外傷性脾破裂多在外傷后立即發(fā)生 ， 稱為 急性脾破裂 ；如在受傷后先有被膜下或脾內(nèi)出血 ， 數(shù)天 、 數(shù)周甚至更長時間后發(fā)生穿破 ， 稱為 外傷性遲發(fā)性脾破裂 。 脾破裂 ， 約 85％ 是真性破裂 。 1995年程亦斌等報告了 25例鈍性暴力致脾破裂的案例 ，指出脾破裂的主要機(jī)制是由于暴力沖擊致脾破裂 ， 或者脾在受外力作用后撞擊在胃 、 膈肌 、 脊柱 、 胸后壁 、 肋骨等處形成撞擊傷 。 值得指出的是 ， 外力大小與脾損傷的機(jī)會和程度并不完全一致 。 四、胰損傷 胰腺位于上腹部腹膜后器官 ,受到良好的保護(hù) ， 故損傷機(jī)會較少 ， 僅占腹部損傷的 2～ 5％ ,近期有增加趨勢 ， 但并發(fā)癥高約為 19～ 55％ ， 死亡率約為 20～ 35％ 。 Northrup認(rèn)為胰腺鈍性傷發(fā)生的機(jī)制是： ① 暴力作用于腹部右方時 ， 擠壓胰頭部引起胰頭挫傷 ， 常合并肝臟膽總管和指腸損傷； ② 暴力作用于上腹正中時 ， 常引起橫跨椎體的胰體部橫斷傷； ③ 暴力作用腹部左方時 ， 常易引起胰尾部損傷 ,可合并脾破裂 。 胰腺實(shí)質(zhì)挫傷常發(fā)生急性胰腺出血壞死 ， 使胰蛋白酶 、 磷脂酶A、 彈力纖維酶及脂酶等活化 ， 引起急性水腫 、 出血 、 壞死及炎癥 。 飽食后胰液分泌亢進(jìn) ， 胰導(dǎo)管內(nèi)壓增高 ， 如受外力可發(fā)生胰腺泡及胰小管破裂 。 對于尸檢案例 ， 有以下幾點(diǎn)值得注意： ① 胰腺急性病變確實(shí)存在； ② 有外傷史及外傷的證據(jù) ， 如腹壁的挫傷 ， 胰腺周圍組織的外傷出血 ， 臨近器官的挫傷等； ③ 外傷發(fā)生前無胰腺疾病征象； ④ 外傷后很快出現(xiàn)胰腺的功能紊亂 。 常合并有骨盆 骨折 等損傷 ，且容易并發(fā)感染 ， 嚴(yán)重時可引起全身中毒 。 一、腎損傷 腎損傷 (injuries of the kidneys)是指腎臟及其周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞 。 凡遭受銳器等貫穿性傷 ， 為腎的開放性損傷 。 腎破裂的特征是形成與力的方向平行的多個裂口 ， 鈍器作用引起腎損傷大多向腎盂外側(cè)方呈放射狀破裂；穿被膜性裂創(chuàng) ， 裂創(chuàng)可在腎周圍組織形成大的血腫 ， 并可波及腎盂；中央性裂創(chuàng) ， 裂創(chuàng)起于腎盂 ， 但不達(dá)皮質(zhì)；另外腎破裂還可表現(xiàn)為粉碎性裂創(chuàng) (圖 115)。腎粉碎性損傷可由暴力打擊背部或碾壓所致 ， 損傷后早期血栓形成 ， 可出血不多；損傷后由于立刻停止分泌尿液 ，雖在腎盂與腹膜后脂肪組織有多數(shù)溝通 ， 腎外可不發(fā)生尿液溢出；腎破裂多死于出血性休克或繼發(fā)性化膿性腹膜炎 。 2． 膀胱裂創(chuàng)有 ： （ 1） 腹膜外裂創(chuàng) ：多發(fā)生于骨盆骨折 。 如膀胱壁與覆蓋其上的腹膜同時破裂 ， 尿液溢入腹腔引起腹膜炎 。 陰莖損傷的類型主要有： 1． 陰莖的創(chuàng)傷與離斷 （ wound or severing of the penis） 指鈍器與銳器直接作用在陰莖上所造成的損傷與缺損 。 利片可傷及陰莖的表面 ， 也可形成創(chuàng)或貫穿陰莖 ， 使尿液從創(chuàng)口流出 ， 影響排尿和射精的功能 。 3． 陰莖脫位 （ dislocation of the penis） 指陰莖在松軟狀態(tài)下 ， 外界暴力作用于陰莖根部 ， 陰莖脫離原覆蓋皮膚 ， 部分或全部脫位 。 在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有時可見性欲倒錯的人用金屬環(huán)套在陰莖上或用線繩縛陰莖造成此類損傷 。 死后動物或昆蟲最早破壞的器官結(jié)構(gòu)之一就是陰莖和陰囊 ， 故檢查時必須注意區(qū)分生前傷與死后傷 ， 若為生前傷則鄰近的殘留組織多有出血 ，且陰莖體殘端或血管斷端有收縮 。 睪丸損傷 （ injuries of the testicle） 系因外界暴力造成睪丸結(jié)構(gòu) 、 位置或功能障礙 。 隨后流出的血液刺激鞘膜 ， 引起液體滲出 、 形成積液 。 外傷可同時造成睪丸鞘膜積血和睪丸鞘膜積水 。 精索動脈結(jié)扎或挫傷可致睪丸梗死 、 萎縮與纖維化 。 出血廣泛時 ， 日久可引起睪丸萎縮 、 性功能障礙 。 陰囊損傷若傷及睪丸可引起劇烈疼痛而致休克 。 非法墮胎的器械種類很多 ， 諸如用長針或管 、 鐵條 、木棍等物插入子宮內(nèi) ， 企圖刺破宮腔內(nèi)羊膜 ， 放出羊水達(dá)到墮胎的目的 ， 誤將子宮壁刺破 ， 乃至穿孔 。有的用刺器 (如通條 、 尖刀等 )刺破陰道壁 ， 有的用手直接撕破陰道 。 思考題 1． 脊髓損傷類型 、 特點(diǎn) 2． 什么是延遲性脾破裂 3． 非穿透性心臟損傷的常見損傷機(jī)制 、 常見類型