【正文】 第十一章 身體其他重要 器官的機械性損傷 第一節(jié) 脊柱與脊髓損傷 脊柱脊髓損傷 ， 常發(fā)生于工礦事故 、 交通事故 、 高墜 、重物打擊等 ， 戰(zhàn)時和自然災(zāi)害時可成批發(fā)生 。 傷情嚴重復(fù)雜 ， 多發(fā)傷 、 復(fù)合傷較多 ， 并發(fā)癥多 ， 合并脊髓傷時預(yù)后差 ， 甚至造成終生殘廢或危及生命 ， 是法醫(yī)學(xué)實踐中常見的損傷之一 。 一、脊柱損傷 脊柱損傷 (injuries of the vertebral column)是指組成脊柱的椎骨 、 椎間盤 、 關(guān)節(jié) 、 肌肉 、 韌帶的結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙 。 脊柱損傷的常見類型有椎骨的骨折與脫位 。 脊柱損傷可因 直接外界暴力 造成 ， 如銳器刺創(chuàng) 、 火器傷 、 車輛的直接撞擊傷；但更多的是由 間接暴力 造成 ， 如高墜時頭 、 肩 、 足或臀部先著地 ， 致頸 、 胸 、 腰椎多發(fā)骨折 ， 關(guān)節(jié)脫位 ， 韌帶撕裂等 。 此外還可能同時伴有顱腦 、胸 、 腹腔內(nèi)臟器官多發(fā)性嚴重損傷以及骨盆或肢體骨折 ，并發(fā)休克 。 暴力的方向和大小 與脊柱骨折部位及類型有密切關(guān)系 。當(dāng)暴力沿脊柱長軸傳導(dǎo) ， 使椎體受擠壓 ， 可形成椎骨的壓縮性骨折；當(dāng)暴力垂直于脊柱長軸 ， 可使椎骨分離 、 折斷 ，或發(fā)生錯位 ， 同時可伴有肌肉 、 韌帶 、 椎間盤 、 關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)突的損傷 ， 從而致脊柱脫位 、 骨折等 。 脊柱骨折分類： 1. 按部位分類： 可分為頸椎 、 胸椎 、 腰椎骨折或脫位 。 按椎骨解剖部位又可分為椎體 、 椎弓 、 椎板 、 橫突 、 棘突骨折等 。 常見的頸椎骨折與脫位多發(fā)生于第 5頸椎上 、 下；其次為第 2頸椎 （ 圖 11 2） 。 胸 、 腰椎骨折與脫位多發(fā)生在第 1 12胸椎或第 2腰椎 。 2. 根據(jù)受傷時暴力作用的方向 可分為：屈曲型 、 伸直型 、 屈曲旋轉(zhuǎn)型和垂直壓縮型 。 如 頸椎屈曲型 見于高墜時頭部先著地或頭部受到由上方來的外力打擊 ， 使頭部猛烈前屈 ， 引起頸椎椎體壓縮性骨折 、 關(guān)節(jié)突骨折 、 脫位 、 相嵌 ， 或合并椎弓骨折 。 伸展型 為頸椎過度后伸所致 ， 如前額受撞擊 ， 可引起第二頸椎的齒狀突骨折 ， 第一頸椎后脫位或黃韌帶被擠入椎管；頸椎 過度旋轉(zhuǎn) 可引起一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位 ， 脊髓亦可因被沖擊或受壓而致支配區(qū)癱瘓 ， 可立即死亡 。 圖 111 頸椎過度屈曲損傷 圖 112 頸椎過度伸展損傷 胸腰椎骨折也可分為屈曲型和伸展型 。 1． 屈曲型 高墜時足 、 臀先著地 ， 身體過度屈曲；或肩 、 背部被壓傷 、 撞傷 ， 可引起椎骨脫位 、 椎體壓縮性或粉碎性骨折 、 椎弓骨折或關(guān)節(jié)突脫位 、 骨折 。 2． 伸展型 見于背部或腰部受暴力作用 ， 引起前縱韌帶撕裂 ， 椎體裂開或椎弓骨折 。 另可見多節(jié)段間隔性脊柱骨折 ， 其具有下述特點：損傷暴力大 ， 骨折 、 脫位重 ， 神經(jīng)損傷亦重 ， 合并傷多且重 。 3. ArmstrongDenis分類：是目前國內(nèi)外通用的分類 。Denis(1983)提出三柱概念： Denis將脊柱理解成三條縱行的柱狀結(jié)構(gòu) ， 即： （ 1） 前柱：包括脊柱前縱韌帶 、 椎體及椎間盤的前 2／ 3部分； （ 2） 中柱：由椎體及椎間盤后 1／ 3和后縱韌帶組成； （ 3） 后柱：由椎弓 、 椎板 、 附件及黃韌帶 、 棘間 、 棘上韌帶組成 。 根據(jù) Denis等分型原則 ， 結(jié)合受傷機制 ， 可把脊柱骨折分為： 壓縮骨折 、 爆裂骨折 、 骨折脫位 、 后柱斷裂 、壓縮骨折合并后柱斷裂 、 爆裂骨折合并后柱斷裂 等 。 壓縮型骨折： X平片表現(xiàn)為椎體楔形變 ， 前部變扁 ，后部高度正常； CT表現(xiàn)為骨折線位于前柱和中柱的一部份 ，但不累及椎體后壁 ， 椎體前緣可見不規(guī)則的弧形骨折 ， 骨小梁中斷； 爆裂型骨折： X平片表現(xiàn)為椎體楔形變且前 、 后均壓扁 ， 椎體高度減低； CT表現(xiàn)為中柱受累 ， 骨折涉及椎體后壁或三柱 ， 骨折片突入椎管內(nèi)導(dǎo)致骨性椎管狹窄； 脫位型骨折： X平片表現(xiàn)為椎體脫位或半脫位 ， 多發(fā)性肋骨 、 橫突骨折； CT表現(xiàn)為骨折線累及三柱中的任何一柱或多柱 ， 骨性椎管變窄或連續(xù)性中斷； 脊柱爆裂骨折 、 脫位 ， 發(fā)生脊髓水腫 、 出血和斷裂的概率較高 。 單純性壓縮骨折發(fā)生脊髓損傷概率較低 ， 但仍有并發(fā)脊髓損傷的案例 ， 甚至有的脊柱沒有發(fā)現(xiàn)骨折卻有脊髓損傷 （ 常見于小孩 、 老人 ） ， 有時會引起神經(jīng)根挫傷 、撕裂 、 壓迫 。 脊柱骨折合并的神經(jīng)根損傷 ， 多發(fā)生在受傷椎體與上一椎體之間的神經(jīng)根 ， 但有時與下一椎體之間的神經(jīng)根也可受損 。 法醫(yī)學(xué)檢驗中必須注意 ， 脊柱損傷常為嚴重復(fù)合傷的一部分 ， 但有時因內(nèi)臟器官損傷足以構(gòu)成死因而容易忽略脊柱損傷的存在 。 因此 ， 尸體解剖前 ， 有條件的應(yīng)先拍攝X線片 ， 顯示脊柱有無損傷及損傷的部位 、 程度 。 二、脊髓損傷 脊髓損傷 （ injuries of the spinal cord） 是指椎管內(nèi)脊髓 、 神經(jīng)根 、 馬尾神經(jīng)及其附屬的被膜和血管的結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙 。 脊髓損傷根據(jù)是否直接由外力作用所致又可分為 原發(fā)性損傷和繼發(fā)性脊髓損傷 ；還可根據(jù)損傷是否與外界相通分為 閉合傷和開放傷 兩類 ， 閉合性損傷可由直接暴力或間接暴力造成 ， 開放性損傷是由銳器 、 槍彈彈片或爆炸物碎片等引起；根據(jù)損傷程度可分為 完全性損傷和不完全性損傷 ；根據(jù)脊髓損傷部位可分為 頸上段 、 頸下段 、 胸段 、 胸腰段和腰段損傷 ；根據(jù)暴力造成脊柱骨折的機理可分為 屈曲性損傷 、 伸展性損傷 、 扭轉(zhuǎn)性損傷和縱軸性損傷 。 原發(fā)性脊髓損傷包括： 1． 脊髓震蕩 （ concussion of spinal cord） 亦稱 脊髓休克 ， 是指脊髓受外力作用后引起的暫時性功能紊亂 。 當(dāng)暴力直接傳遞到脊髓時 ， 可發(fā)生劇烈的脊髓震蕩 ， 使損傷平面以下出現(xiàn)癱瘓 ， 各種反射 、 感覺 、 括約肌功能消失 。 單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志 。 2． 脊髓挫傷 （ contusion of the spinal cord） 是由鈍性暴力所致的脊髓閉合性損傷 。 一般臨床癥狀不明顯 。 當(dāng)脊髓的整個斷面挫傷時 ， 四肢逐漸發(fā)生麻痹 ， 反射消失及運動障礙 。 嚴重者可引起膀胱和直腸功能障礙 。 早期病理變化主要是脊髓的受損區(qū)腫脹 ， 中央灰質(zhì)出現(xiàn)小點狀出血 、壞死 。 隨著時間的延長 ， 出血壞死灶不斷擴大 ， 可波及整個脊髓斷面 ， 并向上或向下鄰近節(jié)段擴散 。 脊髓外觀變得粗大 ， 色澤呈紫紅色 。 軟脊膜繃緊 ， 血管模糊不清 ， 蛛網(wǎng)膜下腔狹窄甚至閉塞 。 在橫切面上 ， 呈點狀出血 ， 散在的和融合的出血點常見于灰質(zhì)；出血量多時 ， 可形成圓柱狀血腫 ， 延伸達數(shù)個節(jié)段 。 挫傷嚴重時 ， 脊髓實質(zhì)出血沿其長軸擴展 。 鏡檢可見神經(jīng)細胞核破碎 ， 核染色體溶解 。 微血管紅細胞淤積 ， 血管周圍有中性粒細胞 、 淋巴細胞及漿細胞滲出 ， 有時可見紅細胞及水腫液 。 神經(jīng)纖維腫脹 ， 可見軸突破裂 ， 髓鞘崩解 、 破碎成分散的脂肪顆粒 。 3． 脊髓斷裂 （ rupture of spinal cord） 是脊髓最嚴重的實質(zhì)性損傷 ， 傷后脊髓斷端灰質(zhì)中央進行性出血壞死 ，血管痙攣 ， 軸漿外溢 ， 溶酶體釋放 ， 脊髓自溶 。 脊髓的神經(jīng)束為無髓鞘纖維 ， 故不能再生 。 當(dāng)脊髓完全橫斷后 ， 斷面以下首先表現(xiàn)為 “ 脊髓休克 ” 。 繼發(fā)性脊髓損傷包括： 1． 脊髓水腫 （ edema of spinal cord） 外界暴力作用后脊髓發(fā)生創(chuàng)傷性反應(yīng) ， 脊髓缺氧及減壓后再灌注等 ， 均可使脊髓出現(xiàn)不同程度的水腫 ， 同時伴有功能障礙 。 2． 脊髓出血壓迫 （ hemorrhage and pression of the spinal cord） 鈍性暴力引起的閉合性損傷在椎管內(nèi)可發(fā)生出血 ， 壓迫脊髓 。 其癥狀與脊髓震蕩相似 ， 迅速引起脊髓功能障礙 ， 但恢復(fù)遠較震蕩慢 。 如出血較多 ， 則脊髓功能可能長期受限 。 出血機化后 ， 引起神經(jīng)根壓迫癥狀 ，后根受壓可引起劇烈疼痛 ， 前根受壓則可發(fā)生重度肌肉萎縮 。 脊柱骨折 、 脫位 ， 愈合過程中可引起脊髓出血壓迫 ，出現(xiàn)繼發(fā)性脊髓損害 ， 導(dǎo)致： ① 創(chuàng)傷性脊髓??； ② 創(chuàng)傷性椎管狹窄癥； ③ 創(chuàng)傷后脊髓空洞癥 。 3． 上行性脊髓缺血性損傷 （ ascending ischemic injury of spinal cord） 見于第 10胸椎至第 1腰椎脊柱損傷 ， 傷后截癱平面逐漸上升至第 67胸椎節(jié)段 ， 更有 12周間繼續(xù)上升至第 23頸椎節(jié)段 ， 致呼吸衰竭死亡 。 病理解剖顯示脊髓背側(cè)血管栓塞 ， 下至腰骶 ， 上達第 3頸椎 ， 脊髓前血管 、 中央血管系統(tǒng)及髓內(nèi)小血管多處栓塞 。 脊髓缺血性壞死 ， 臨床表現(xiàn)為截癱平面在中 、 上胸段 ， 雙下肢松弛性麻痹 ， 反應(yīng)消失 。