【正文】 ， 如同刀割樣 。 在實(shí)際工作中它較非穿透性心臟損傷更常見(jiàn) ， 死亡率很高 ，許多受傷者來(lái)不及被搶救而死于現(xiàn)場(chǎng)或送醫(yī)院途中 。 3． 心臟破裂 心室破裂常見(jiàn) ， 左右心室的發(fā)生率大致相等 。 絕大多數(shù)受傷者因大出血休克死亡 。 腹部損傷 (abdominal injuries)與胸部有所不同 。 3． 腸破裂 由于腸在腹腔中所占部位比胃大得多 ， 因而腹部受傷后腸破裂機(jī)會(huì)比胃大得多 ， 空腸最容易受傷 ，其次為回腸 ， 十二指腸和結(jié)腸 。 有時(shí)肝中心破裂 ， 而被膜完整 ， 或伴有肝周圍韌帶撕裂傷等 ， 而中央型肝破裂則易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫 。 前兩種因被膜完整 ， 出血量受到限制 。 如原患有可致脾腫大的疾病如：肝硬化 、 白血病 、 淋巴瘤 、 慢性瘧疾等；或脾臟本身的疾病如：脾炎 、 囊腫 、結(jié)核和腫瘤等均可使脾易發(fā)生破裂 。 以上幾種損傷可單獨(dú)發(fā)生 ， 也可同時(shí)出現(xiàn) 。 腎蒂扭轉(zhuǎn) 、 挫傷和撕裂 ， 輸尿管移動(dòng) 、 扭轉(zhuǎn)致腎盂積水；腎門(mén)的動(dòng)靜脈循環(huán)障礙致腎梗死；或腎動(dòng) 、靜脈挫傷 、 撕裂 ， 引起致命性腹腔內(nèi)或腹膜外出血 。 三、陰莖損傷 陰莖損傷 (injuries of the penis)是指外界暴力或其他原因引起陰莖組織結(jié)構(gòu)的破壞 。 陰莖皮膚菲薄 ， 無(wú)皮下脂肪組織 ， 手淫時(shí) ， 用力向陰莖根部方向翻動(dòng) ， 有時(shí)可將皮層剝脫 ， 有的從陰莖根部的皮膚扯破 ， 將皮層向遠(yuǎn)端翻至龜頭處 ， 引起出血及感染 。 3． 精索損傷 精索損傷包括輸精管 、 精索動(dòng)脈和蔓狀叢靜脈的損傷 。 此外 ， 由于墮胎器械未經(jīng)消毒 ， 常將細(xì)菌帶入子宮創(chuàng)腔內(nèi)或腹腔內(nèi)引起細(xì)菌感染 。 五、子宮損傷 子宮損傷 (injuries of the uterus)不多見(jiàn) ， 因子宮位于盆腔深部 ， 位置較固定 ， 活動(dòng)度小 ， 從腹壁外面著力很少引起損傷 。 2． 睪丸鞘膜積血 （ hematocele） 睪丸鞘膜囊內(nèi)出血叫睪丸鞘膜積血 。 多伴有尿道損傷及尿外滲 。骨盆骨折時(shí)合并膀胱頸的裂創(chuàng) ， 可引起腹膜外廣泛出血和巨大血腫形成 。 小兒腎損傷較為多見(jiàn) 。 胰頭部的挫碎常見(jiàn)于交通事故損傷中車輪碾壓腹部時(shí) ， 可同時(shí)發(fā)生胰頭和十二指腸球部挫碎 ， 致胰液和十二指腸內(nèi)容物外溢 ， 導(dǎo)致胰和十二指腸周圍組織壞死 。 直接撞擊傷可造成上緣 、 前端 (胸腹部受力 )和膈面后部 ，臟面 、 胃面 (腰背部受力 )等處破裂 ， 而對(duì)沖傷可導(dǎo)致脾上極 、膈面上部及中部 、 后端等處破裂 。 穿透性脾損傷多因銳器 、 火器所致 。 肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔 ， 故腹痛和腹膜刺激征明顯 。 胃破裂有兩個(gè)先決條件： ① 胃呈飽和狀態(tài)； ② 外力造成胃腔與腹腔的壓力差 ， 而且必須是鈍性暴力使胃內(nèi)壓高于胃外壓 。 在胸部遭受鈍器 (如汽車方向盤(pán) )猛烈撞擊或在其他類似的撞擊致胸廓受損時(shí)可發(fā)生肺動(dòng)脈裂傷 。 1． 主動(dòng)脈破裂 分為閉合性主動(dòng)脈破裂和開(kāi)放性主動(dòng)脈破裂 。24小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)心肌細(xì)胞原漿腫脹和顆粒變性 ， 胞核及肌纖維橫紋消失 ， 細(xì)胞壞死 ， 并逐漸發(fā)生中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) ，繼而有肉芽組織形成 。 但氣管與支氣管同時(shí)損傷的案例不常見(jiàn) 。 鏡下見(jiàn)肺泡壁毛細(xì)血管破裂出血 ，肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞及滲出液 ， 肺泡間隔水腫 ， 部分肺泡腔破裂萎陷 。 值得指出的是 ，非穿透性鈍性暴力造成胸部器官損傷時(shí) ， 在胸廓上可留有外傷的痕跡；如果受害者有較厚的衣著遮檔 ， 在胸廓上也可不留損傷的痕跡 。由心臟 、 主動(dòng)脈或其它較大動(dòng)脈引起的胸腔內(nèi)出血難以自止 , 常造成低血容量休克； 心臟挫傷可表現(xiàn)為心律失常 、心臟泵功能衰竭 。 損傷可見(jiàn)韌帶或關(guān)節(jié)囊撕裂 ， 關(guān)節(jié)內(nèi)出血及軟骨撕脫 。 3． 脊髓斷裂 （ rupture of spinal cord） 是脊髓最嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性損傷 ， 傷后脊髓斷端灰質(zhì)中央進(jìn)行性出血壞死 ，血管痙攣 ， 軸漿外溢 ， 溶酶體釋放 ， 脊髓自溶 。 原發(fā)性脊髓損傷包括： 1． 脊髓震蕩 （ concussion of spinal cord） 亦稱 脊髓休克 ， 是指脊髓受外力作用后引起的暫時(shí)性功能紊亂 。 如 頸椎屈曲型 見(jiàn)于高墜時(shí)頭部先著地或頭部受到由上方來(lái)的外力打擊 ， 使頭部猛烈前屈 ， 引起頸椎椎體壓縮性骨折 、 關(guān)節(jié)突骨折 、 脫位 、 相嵌 ， 或合并椎弓骨折 。 一、脊柱損傷 脊柱損傷 (injuries of the vertebral column)是指組成脊柱的椎骨 、 椎間盤(pán) 、 關(guān)節(jié) 、 肌肉 、 韌帶的結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙 。 另可見(jiàn)多節(jié)段間隔性脊柱骨折 ， 其具有下述特點(diǎn)：損傷暴力大 ， 骨折 、 脫位重 ， 神經(jīng)損傷亦重 ， 合并傷多且重 。 當(dāng)脊髓的整個(gè)斷面挫傷時(shí) ， 四肢逐漸發(fā)生麻痹 ， 反射消失及運(yùn)動(dòng)障礙 。 其癥狀與脊髓震蕩相似 ， 迅速引起脊髓功能障礙 ， 但恢復(fù)遠(yuǎn)較震蕩慢 。 據(jù)報(bào)道 ， 美國(guó)死于創(chuàng)傷的人群中 25%系直接由胸傷所致 。 第 1～ 3肋骨骨折常伴有氣管 、 支氣管損傷及前胸上部大血管的損傷；而第 10～ 12肋骨骨折常伴有膈肌 、 肝 、 脾的損傷 。 當(dāng)強(qiáng)大外界暴力作用于胸壁時(shí) ， 胸廓受壓或挫傷 ， 聲門(mén)反射性緊閉 ， 肺內(nèi)壓力突然升高 ， 使肺組織產(chǎn)生挫傷 ， 引起肺水腫及出血 。損傷程度由淺表至中等深度 。 非穿透性心臟損傷又稱閉合性心臟損傷或鈍性心臟損傷 (blunt injuries of the heart)， 指胸部 ， 特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后 ， 胸廓完整 ， 但心臟的組織結(jié)構(gòu)和／或機(jī)能受到破壞 （ 彩圖 29） 。 鈍性暴力能否導(dǎo)致心臟破裂 ， 不僅取決于心臟接受傳導(dǎo)力的大小 ， 而且與心臟所處心動(dòng)周期的狀態(tài)有關(guān) 。一般裂口與主動(dòng)脈軸垂直 ， 可累及血管內(nèi)膜 、 中層和外層 。 一方面 ， 當(dāng)腹部受鈍力作用時(shí) ， 引起腹壁肌肉反射性收縮 ， 對(duì)器官有保護(hù)作用；另一方面 ， 腹壁由較厚的皮膚 、 皮下脂肪和肌層組成 ， 故當(dāng)鈍性暴力作用于腹部時(shí) ， 一般只能在腹壁外表皮膚上形成程度不重的擦傷和 （ 或 ） 挫傷 ， 難以形成挫裂創(chuàng) ， 但此時(shí)腹腔內(nèi)器官損傷可能已很嚴(yán)重 ， 引起器官的挫傷或破裂 。 腸充滿內(nèi)容物時(shí) ， 也易受傷破裂 ， 其破裂處常在腸系膜附著處的對(duì)側(cè) 。 肝表面的破裂口可呈條狀 ， 星芒狀 、龜殼狀 。按時(shí)間分為急性 、 遲發(fā)性二種 。 其中以肝硬變致淤血性脾腫大最常見(jiàn) ， 而且肝硬變時(shí)凝血機(jī)制發(fā)生障礙 ， 所以更易出血 。 外傷性與非外傷性出血性胰腺壞死者的病理形態(tài)學(xué)改變相似 ， 診斷外傷性胰腺出血壞死時(shí) ， 一定要慎重 。 2． 腎實(shí)質(zhì)損傷 腎挫傷 ， 腎實(shí)質(zhì)損傷深達(dá)腎盂 ， 并有腎門(mén)血管斷裂；腎裂創(chuàng) ， 包括被膜下裂創(chuàng) ， 即腎皮質(zhì)破裂而被膜完整 ， 但未累及腎盂 。 陰莖損傷多與性犯罪或性變態(tài)有關(guān) 。 外生殖器損傷常被懷疑與性犯罪有關(guān) ， 值得注意的是陰莖損傷經(jīng)常會(huì)是死后發(fā)生的 。 最常見(jiàn)的原因是醫(yī)源性的損傷 ， 如外科疝氣修補(bǔ)過(guò)程中不慎夾傷或切傷 。 六、陰道損傷 陰道損傷 (injuries of the vagina)多數(shù)由直接暴力造成 。 鑒定其為致死原因時(shí)應(yīng)十分慎重 ， 必須有陰囊及睪丸損傷的證據(jù) ， 且有休克的癥狀和體征 ， 一定要排除其他死因 。 同時(shí) ， 由于陰囊區(qū)血管豐富 ， 位置低垂 ， 組織疏松 ， 外傷后也易引起出血及積血 。 常發(fā)生于陰囊根部 、 腹股溝部 、 會(huì)陰部 、 腹下部或大腿根部?jī)?nèi)側(cè)皮下 ， 可發(fā)生嚴(yán)重出血和血腫 。 膀胱頸部及膀胱前壁和側(cè)壁無(wú)腹膜復(fù)蓋 ， 如發(fā)生裂創(chuàng)不與腹腔相通 ， 尿液僅局限于膀胱的周圍組織 ， 引起腹膜外盆腔蜂窩織炎 。 腎損傷多發(fā)生在青壯年 ， 20~40歲居多 ， 男性占 %，左腎損傷較右側(cè)為多 ， 但雙側(cè)腎同時(shí)損傷很少 。 若合并胰管的損傷 ， 可使胰液漏出 ， 胰酶活化 ，胰腺組織壞死亦導(dǎo)致胰腺炎；胰導(dǎo)管損傷破裂 ， 胰液涌入腹腔內(nèi) ， 引起急性腹膜炎及胰腺周圍脂肪組織壞死 。 后者又可分為位于受力面一側(cè)的直接撞擊傷和位于受力面對(duì)側(cè)的對(duì)沖傷兩種 。 國(guó)內(nèi)外報(bào)道中脾損傷是閉合性腹腔器官損傷的第一位原因 ， 占腹部損傷的 20％ ～ 40％ ；脾損傷常因脾破裂 、腹腔急性大出血 ， 致失血性休克 ， 甚至死亡 。 肝損傷可由鈍器直接作用或間接作用引起 ， 也可因刺創(chuàng)或槍彈創(chuàng)引起 。 2． 胃破裂 胃充滿食物時(shí) ， 其位置下移 ， 且因流體力學(xué)作用 ， 則易發(fā)生破裂 。 3． 肺動(dòng)脈損傷 此類損傷較少見(jiàn) 。 按損傷的部位 ， 常分為主動(dòng)脈損傷 、 無(wú)名動(dòng)脈損傷 、 肺動(dòng)脈損傷 。 2． 心臟挫傷 其早期病理改變?yōu)樾耐饽こ鲅皬V泛性心肌間質(zhì)出血 、 心肌纖維撕裂和細(xì)胞碎裂 、 心肌間質(zhì)水腫 。 氣管 、 支氣管最常破裂的位置是隆凸上下 ， 尤其是大的支氣管 。 肺實(shí)質(zhì)挫傷也可從肺門(mén)沿著肺內(nèi)的血管 、支氣管向肺實(shí)質(zhì)內(nèi)延伸 。 尸體解剖時(shí)由于肋間肌連著 ， 肋骨骨折不易發(fā)現(xiàn) ， 應(yīng)將所有的肋間肌切斷 ， 肋骨逐根分開(kāi) ， 仔細(xì)檢查 。 呼吸功能障礙 ，可由任何影響氣道通氣或?qū)е職怏w交換障礙的創(chuàng)傷引起 。 可將頸椎 7比作鞭柄 ， 而將上部頸椎比作鞭條