【正文】 另外 ， 女性用玻璃器皿手淫時 ， 也會誤將陰道壁刺破而導(dǎo)致陰道損傷 。 幼兒被強奸時 ， 除了外陰前庭部粘膜挫傷外 ， 還可造成陰道 、 會陰及直腸聯(lián)合撕裂創(chuàng) ， 引起失血性休克死亡 。 六、陰道損傷 陰道損傷 (injuries of the vagina)多數(shù)由直接暴力造成 。 有的穿過陰道后穹窿部進入腹腔內(nèi) ， 可引起腹膜炎 ， 甚至造成嚴重的大出血性休克死亡 。 子宮損傷主要見于器械性墮胎 ， 尤其是非法墮胎 。 鑒定其為致死原因時應(yīng)十分慎重 ， 必須有陰囊及睪丸損傷的證據(jù) ， 且有休克的癥狀和體征 ， 一定要排除其他死因 。 很可能許多所謂的外傷性附睪炎和睪丸炎不過是代表外傷與原有感染性病變的偶然巧合 ， 或者是外傷加劇了原有的病變 。 5． 外傷性附睪炎和睪丸炎 睪丸的慢性炎癥常歸咎于外傷 。 睪丸損傷可引起白膜內(nèi)血腫和白膜破裂 ， 造成睪丸鞘膜積血 。 輸精管結(jié)扎不產(chǎn)生任何睪丸的病理變化 。 最常見的原因是醫(yī)源性的損傷 ， 如外科疝氣修補過程中不慎夾傷或切傷 。 自發(fā)性睪丸鞘膜積血緩慢 。 迅速發(fā)展的睪丸鞘膜積血幾乎均由外傷所致 ， 隨后血液凝固 ， 纖維素析出 ， 機化 ， 囊壁增厚 ， 偶爾還可發(fā)生鈣化 。 同時 ， 由于陰囊區(qū)血管豐富 ， 位置低垂 ， 組織疏松 ， 外傷后也易引起出血及積血 。 1． 睪丸鞘膜外傷性積水 （ traumatic hydrocele） 直接暴力作用于陰囊 ， 引起陰囊挫傷 。 睪丸損傷亦分為開放傷和閉合傷兩類 。 閉合傷可因踢傷 、擠壓傷所致 ， 輕者可致陰囊軟組織挫傷 ， 重者可發(fā)生血腫或鞘膜積血 。 四、陰囊及睪丸損傷 陰囊損傷 （ injuries of the scrotum） 指機械暴力所致陰囊及其內(nèi)容物損傷 。 外生殖器損傷常被懷疑與性犯罪有關(guān) ， 值得注意的是陰莖損傷經(jīng)常會是死后發(fā)生的 。 5． 陰莖皮膚剝脫 (denudation of the penis) 指扭轉(zhuǎn) 、牽拉 、 翻轉(zhuǎn)對陰莖皮膚造成的損傷 。 4． 陰莖絞窄 （ incarceration of the penis） 指某些環(huán)狀物體壓迫陰莖 ， 造成血液循環(huán)障礙 ， 導(dǎo)致捆縛處遠端的陰莖水腫 ， 淤血及腫脹 ， 嚴重者可引起壞死 。 常發(fā)生于陰囊根部 、 腹股溝部 、 會陰部 、 腹下部或大腿根部內(nèi)側(cè)皮下 ， 可發(fā)生嚴重出血和血腫 。 破裂的海綿體和纖維膜愈合后形成疤痕 ， 可造成勃起時陰莖彎曲畸形 ， 嚴重的可引起性交障礙 。 2． 陰莖的折斷 （ fracture of the penis） 指陰莖勃起時 ，受到暴力直接打擊或鈍挫致海綿體和纖維膜破裂而發(fā)生折斷 。 剪切的部位多見于冠狀溝或陰莖根部 ， 常造成大出血及休克死亡 。 被人或牲畜咬傷為多見 ， 如果用力較輕 ， 可不造成缺損 ， 僅在表面留有牙痕 。 陰莖損傷多與性犯罪或性變態(tài)有關(guān) 。 此外 ， 刺器和火器可造成膀胱的貫通創(chuàng)及其鄰近器官的創(chuàng)傷 ， 引起膀胱 、 陰道和直腸瘺 ， 繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染 。 （ 2） 腹膜內(nèi)裂創(chuàng) ：多發(fā)生在膀胱頂部和后壁 。 膀胱頸部及膀胱前壁和側(cè)壁無腹膜復(fù)蓋 ， 如發(fā)生裂創(chuàng)不與腹腔相通 ， 尿液僅局限于膀胱的周圍組織 ， 引起腹膜外盆腔蜂窩織炎 。 1． 膀胱挫傷 指膀胱粘膜 、 肌層出血和水腫 ， 可導(dǎo)致血尿 。 二、膀胱損傷 膀胱損傷 （ injuries of urinary bladder） 指各種鈍性暴力 (腳踢 、 撞擊 、 擠壓等 )引起膀胱組織結(jié)構(gòu)的挫傷 、 裂創(chuàng)及挫裂創(chuàng) 。 裂創(chuàng)達腎盂時引起血尿 。 圖 115 腎損傷類型 ； ； 腎皮質(zhì)挫傷； ； ； 。 2． 腎實質(zhì)損傷 腎挫傷 ， 腎實質(zhì)損傷深達腎盂 ， 并有腎門血管斷裂；腎裂創(chuàng) ， 包括被膜下裂創(chuàng) ， 即腎皮質(zhì)破裂而被膜完整 ， 但未累及腎盂 。 腎損傷有以下常見的兩種類型： 1． 腎周圍組織損傷 纖維膜 、 脂肪囊及筋膜破裂 ， 未累及腎實質(zhì) 。 凡腰腹部遭受直接暴力撞擊 ， 擠壓或間接暴力 ， 劇烈震蕩都可引起腎的閉合性損傷 。 腎損傷多發(fā)生在青壯年 ， 20~40歲居多 ， 男性占 %，左腎損傷較右側(cè)為多 ， 但雙側(cè)腎同時損傷很少 。 其特點是除暴力作用引起的直接損傷 （ 如腎挫傷腎破裂輸尿管斷裂膀胱挫裂尿道斷裂陰囊裂傷睪丸挫傷等 ） 外 ， 由于某些器官的神經(jīng)末梢特別敏感 （ 如睪丸 、陰莖損傷 ） 可引起神經(jīng)源性休克死亡 。 尿道損傷處理不當(dāng)可產(chǎn)生尿道狹窄或尿道后遺癥 。 泌尿系損傷的主要特點是血尿 、 尿外滲和排尿障礙 ， 出血多時可引起休克 。 胰腺外傷可引起出血性休克或并發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭致死 。 外傷性與非外傷性出血性胰腺壞死者的病理形態(tài)學(xué)改變相似 ， 診斷外傷性胰腺出血壞死時 ， 一定要慎重 。 因此飯后胰腺受傷較空腹時嚴重 。 胰尾部挫傷常與脾損傷同時發(fā)生 。 若合并胰管的損傷 ， 可使胰液漏出 ， 胰酶活化 ，胰腺組織壞死亦導(dǎo)致胰腺炎；胰導(dǎo)管損傷破裂 ， 胰液涌入腹腔內(nèi) ， 引起急性腹膜炎及胰腺周圍脂肪組織壞死 。 胰腺間質(zhì)內(nèi)血管損傷可致胰腺實質(zhì)壞死 。 損傷的常見類型有胰血管損傷 、 胰實質(zhì)損傷 、 胰導(dǎo)管破裂 、 胰頭挫碎 、 胰尾部損傷等 。 開放性胰損傷 ，即穿透性胰損傷 ， 多由槍彈和銳器所致 。 胰損傷 (injuries of the pancreas)主要指因外力所致的胰腺血管 、 導(dǎo)管 、 實質(zhì)的挫傷 、 破裂 。 其中以肝硬變致淤血性脾腫大最常見 ， 而且肝硬變時凝血機制發(fā)生障礙 ， 所以更易出血 。 若原來有脾臟疾病 ， 損傷輕微也可發(fā)生致命后果 。 另外 ， 由于脾在腹內(nèi)作強烈的先加速后減速擺動 ， 可致脾蒂及周圍韌帶撕裂 。 后者又可分為位于受力面一側(cè)的直接撞擊傷和位于受力面對側(cè)的對沖傷兩種 。 法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定脾破裂案件時 ， 要對致傷物的種類 、致傷機制 、 著力部位 、 損傷程度 、 傷后大失血的時間及其傷前脾臟是否有疾病等進行綜合分析 ， 得出外界暴力與脾破裂之間的因果關(guān)系 。 破裂部位較多見于脾上極及膈面 ， 有時在裂口對應(yīng)部位有下位肋骨骨折存在 。這種出血者 ， 多有明顯的誘因 ， 如劇烈咳嗽 、 活動 、 受較輕外傷等 。 據(jù)文獻記載 ， 遲發(fā)性脾破裂約占閉合性脾破裂的 15%。按時間分為急性 、 遲發(fā)性二種 。 圖 114 高墜致脾多發(fā)性破裂 脾破裂按范圍分為 中央型破裂 （ 破裂在脾實質(zhì)深部 ） 、被膜下破裂 （ 破裂在脾實質(zhì)周邊部分 ） 和 真性破裂 （ 破損累及被膜 ） 三種 。 閉合性脾損傷多因鈍器打擊或擠壓而致 。 國內(nèi)外報道中脾損傷是閉合性腹腔器官損傷的第一位原因 ， 占腹部損傷的 20％ ～ 40％ ；脾損傷常因脾破裂 、腹腔急性大出血 ， 致失血性休克 ， 甚至死亡 。 三、脾損傷 脾損傷 （ injuries of the spleen） 是指脾臟受外界暴力作用發(fā)生挫傷 、 破裂 、 穿透傷 。 肝被膜下破裂可于數(shù)小時后才穿破而致失血死亡 。 兇器停留在肝內(nèi)時 ， 由于呼吸運動可使傷口擴大 。 彩圖 31 肝破裂 高墜致肝破裂 ， 肝表面的破裂口可呈條狀 在瘧疾 、 肝海綿狀血管瘤 、 肝脂肪變性 、 肝硬變 、 肝癌患者 ， 肝臟格外容易受到損傷 ， 一方面是由于肝臟體積增大 ， 增加受傷機會；另一方面肝臟脆性增加 ， 使肝臟易于受傷 。 肝表面的破裂口可呈條狀 ， 星芒狀 、龜殼狀 。 被膜下破裂可形成被膜下血腫；肝被膜下破裂也可轉(zhuǎn)為真性破裂 。 鈍器所致的肝損傷可有不同的形態(tài)改變 。 肝損傷可由鈍器直接作用或間接作用引起 ， 也可因刺創(chuàng)或槍彈創(chuàng)引起 。 肝右葉損傷較肝左葉為多見；而且肝膈面受傷較臟面常見 。 二、肝損傷 肝損傷 (injuries of the liver)是指肝組織受外力作用發(fā)生破裂 、 挫碎和 /或周圍韌帶的撕裂 。 空腸的起始部及回腸末端都是可移動部與不可移動部的交界處 ， 最易發(fā)生斷裂 。 鈍性暴力致腸損傷的三個主要機制： ① 擠壓； ② 迸裂；③ 牽拉 。 腸充滿內(nèi)容物時 ， 也易受傷破裂 ， 其破裂處常在腸系膜附著處的對側(cè) 。 胃壁嚴重挫傷或不全破裂 ， 其臨床表現(xiàn)可在傷后數(shù)小時或數(shù)天才出現(xiàn)；胃完全破裂后 ， 可致急性彌漫性腹膜炎和氣腹 。 由于充滿半流體的胃內(nèi)容 ， 壓力均衡地向四周擴散 ， 胃破裂點不一定位于受力處 ， 而常位于胃壁較薄弱之點 。 2． 胃破裂 胃充滿食物時 ， 其位置下移 ， 且因流體力學(xué)作用 ， 則易發(fā)生破裂 。 1． 胃腸挫傷 常發(fā)生于車輛等交通工具所致的損傷 ，有時也可見于腳踢時 ， 胃腸被外力壓到脊柱上 ， 導(dǎo)致胃壁受到致傷物的撞擊力和脊柱的反作用力的強烈擠壓而引起挫傷 。 但胃腸道一旦破裂 ， 其內(nèi)容物立即流入腹腔 ，刺激腹膜 ， 導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎和細菌感染 ， 將會引起嚴重后果 。 無腹膜穿破者為閉合性損傷 ， 亦稱非穿透傷 ， 有時伴內(nèi)臟器官損傷；然而 ． 閉合性腹部損傷時 ， 由于腹膜沒有破裂 ， 確定是否伴有內(nèi)臟器官損傷 ， 有時較