【正文】 心臟破裂 。 按損傷的部位 ， 常分為主動(dòng)脈損傷 、 無名動(dòng)脈損傷 、 肺動(dòng)脈損傷 。 彩圖 30 胸主動(dòng)脈完全斷離 交通事故致胸主動(dòng)脈完全斷離 ， 斷端收縮使兩斷端哆開 。 3． 肺動(dòng)脈損傷 此類損傷較少見 。 腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類 。 2． 胃破裂 胃充滿食物時(shí) ， 其位置下移 ， 且因流體力學(xué)作用 ， 則易發(fā)生破裂 。 鈍性暴力致腸損傷的三個(gè)主要機(jī)制： ① 擠壓； ② 迸裂；③ 牽拉 。 肝損傷可由鈍器直接作用或間接作用引起 ， 也可因刺創(chuàng)或槍彈創(chuàng)引起 。 彩圖 31 肝破裂 高墜致肝破裂 ， 肝表面的破裂口可呈條狀 在瘧疾 、 肝海綿狀血管瘤 、 肝脂肪變性 、 肝硬變 、 肝癌患者 ， 肝臟格外容易受到損傷 ， 一方面是由于肝臟體積增大 ， 增加受傷機(jī)會(huì)；另一方面肝臟脆性增加 ， 使肝臟易于受傷 。 國內(nèi)外報(bào)道中脾損傷是閉合性腹腔器官損傷的第一位原因 ， 占腹部損傷的 20％ ～ 40％ ；脾損傷常因脾破裂 、腹腔急性大出血 ， 致失血性休克 ， 甚至死亡 。 據(jù)文獻(xiàn)記載 ， 遲發(fā)性脾破裂約占閉合性脾破裂的 15%。 后者又可分為位于受力面一側(cè)的直接撞擊傷和位于受力面對(duì)側(cè)的對(duì)沖傷兩種 。 胰損傷 (injuries of the pancreas)主要指因外力所致的胰腺血管 、 導(dǎo)管 、 實(shí)質(zhì)的挫傷 、 破裂 。 若合并胰管的損傷 ， 可使胰液漏出 ， 胰酶活化 ，胰腺組織壞死亦導(dǎo)致胰腺炎；胰導(dǎo)管損傷破裂 ， 胰液涌入腹腔內(nèi) ， 引起急性腹膜炎及胰腺周圍脂肪組織壞死 。 胰腺外傷可引起出血性休克或并發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭致死 。 腎損傷多發(fā)生在青壯年 ， 20~40歲居多 ， 男性占 %，左腎損傷較右側(cè)為多 ， 但雙側(cè)腎同時(shí)損傷很少 。 圖 115 腎損傷類型 ； ； 腎皮質(zhì)挫傷； ； ； 。 膀胱頸部及膀胱前壁和側(cè)壁無腹膜復(fù)蓋 ， 如發(fā)生裂創(chuàng)不與腹腔相通 ， 尿液僅局限于膀胱的周圍組織 ， 引起腹膜外盆腔蜂窩織炎 。 被人或牲畜咬傷為多見 ， 如果用力較輕 ， 可不造成缺損 ， 僅在表面留有牙痕 。 常發(fā)生于陰囊根部 、 腹股溝部 、 會(huì)陰部 、 腹下部或大腿根部內(nèi)側(cè)皮下 ， 可發(fā)生嚴(yán)重出血和血腫 。 四、陰囊及睪丸損傷 陰囊損傷 （ injuries of the scrotum） 指機(jī)械暴力所致陰囊及其內(nèi)容物損傷 。 同時(shí) ， 由于陰囊區(qū)血管豐富 ， 位置低垂 ， 組織疏松 ， 外傷后也易引起出血及積血 。 輸精管結(jié)扎不產(chǎn)生任何睪丸的病理變化 。 鑒定其為致死原因時(shí)應(yīng)十分慎重 ， 必須有陰囊及睪丸損傷的證據(jù) ， 且有休克的癥狀和體征 ， 一定要排除其他死因 。 幼兒被強(qiáng)奸時(shí) ， 除了外陰前庭部粘膜挫傷外 ， 還可造成陰道 、 會(huì)陰及直腸聯(lián)合撕裂創(chuàng) ， 引起失血性休克死亡 。 六、陰道損傷 陰道損傷 (injuries of the vagina)多數(shù)由直接暴力造成 。 很可能許多所謂的外傷性附睪炎和睪丸炎不過是代表外傷與原有感染性病變的偶然巧合 ， 或者是外傷加劇了原有的病變 。 最常見的原因是醫(yī)源性的損傷 ， 如外科疝氣修補(bǔ)過程中不慎夾傷或切傷 。 1． 睪丸鞘膜外傷性積水 （ traumatic hydrocele） 直接暴力作用于陰囊 ， 引起陰囊挫傷 。 外生殖器損傷常被懷疑與性犯罪有關(guān) ， 值得注意的是陰莖損傷經(jīng)常會(huì)是死后發(fā)生的 。 破裂的海綿體和纖維膜愈合后形成疤痕 ， 可造成勃起時(shí)陰莖彎曲畸形 ， 嚴(yán)重的可引起性交障礙 。 陰莖損傷多與性犯罪或性變態(tài)有關(guān) 。 1． 膀胱挫傷 指膀胱粘膜 、 肌層出血和水腫 ， 可導(dǎo)致血尿 。 2． 腎實(shí)質(zhì)損傷 腎挫傷 ， 腎實(shí)質(zhì)損傷深達(dá)腎盂 ， 并有腎門血管斷裂；腎裂創(chuàng) ， 包括被膜下裂創(chuàng) ， 即腎皮質(zhì)破裂而被膜完整 ， 但未累及腎盂 。 其特點(diǎn)是除暴力作用引起的直接損傷 （ 如腎挫傷腎破裂輸尿管斷裂膀胱挫裂尿道斷裂陰囊裂傷睪丸挫傷等 ） 外 ， 由于某些器官的神經(jīng)末梢特別敏感 （ 如睪丸 、陰莖損傷 ） 可引起神經(jīng)源性休克死亡 。 外傷性與非外傷性出血性胰腺壞死者的病理形態(tài)學(xué)改變相似 ， 診斷外傷性胰腺出血壞死時(shí) ， 一定要慎重 。 胰腺間質(zhì)內(nèi)血管損傷可致胰腺實(shí)質(zhì)壞死 。 其中以肝硬變致淤血性脾腫大最常見 ， 而且肝硬變時(shí)凝血機(jī)制發(fā)生障礙 ， 所以更易出血 。 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定脾破裂案件時(shí) ， 要對(duì)致傷物的種類 、致傷機(jī)制 、 著力部位 、 損傷程度 、 傷后大失血的時(shí)間及其傷前脾臟是否有疾病等進(jìn)行綜合分析 ， 得出外界暴力與脾破裂之間的因果關(guān)系 。按時(shí)間分為急性 、 遲發(fā)性二種 。 三、脾損傷 脾損傷 （ injuries of the spleen） 是指脾臟受外界暴力作用發(fā)生挫傷 、 破裂 、 穿透傷 。 肝表面的破裂口可呈條狀 ， 星芒狀 、龜殼狀 。 肝右葉損傷較肝左葉為多見；而且肝膈面受傷較臟面常見 。 腸充滿內(nèi)容物時(shí) ， 也易受傷破裂 ， 其破裂處常在腸系膜附著處的對(duì)側(cè) 。 1． 胃腸挫傷 常發(fā)生于車輛等交通工具所致的損傷 ，有時(shí)也可見于腳踢時(shí) ， 胃腸被外力壓到脊柱上 ， 導(dǎo)致胃壁受到致傷物的撞擊力和脊柱的反作用力的強(qiáng)烈擠壓而引起挫傷 。 一方面 ， 當(dāng)腹部受鈍力作用時(shí) ， 引起腹壁肌肉反射性收縮 ， 對(duì)器官有保護(hù)作用；另一方面 ， 腹壁由較厚的皮膚 、 皮下脂肪和肌層組成 ， 故當(dāng)鈍性暴力作用于腹部時(shí) ， 一般只能在腹壁外表皮膚上形成程度不重的擦傷和 （ 或 ） 挫傷 ， 難以形成挫裂創(chuàng) ， 但此時(shí)腹腔內(nèi)器官損傷可能已很嚴(yán)重 ， 引起器官的挫傷或破裂 。法醫(yī)學(xué)鑒定死因時(shí) ， 要查明外傷史及旁證 ， 并注意檢查動(dòng)脈瘤的組織學(xué)改變 。一般裂口與主動(dòng)脈軸垂直 ， 可累及血管內(nèi)膜 、 中層和外層 。 還包括外傷性心肌梗塞 。 鈍性暴力能否導(dǎo)致心臟破裂 ， 不僅取決于心臟接受傳導(dǎo)力的大小 ， 而且與心臟所處心動(dòng)周期的狀態(tài)有關(guān) 。 非穿透性心臟損傷的常見類型： 1． 心臟震蕩 系由于胸部受鈍器作用時(shí) ， 迷走神經(jīng)反射引起的一過性心功能障礙 ， 傷者通常只有迅速而短暫的血液循環(huán)障礙 ， 一般瞬間可恢復(fù)正常；但重度心臟震蕩時(shí)可由于重度傳導(dǎo)阻滯或反射性心跳驟停而即時(shí)死亡 。 非穿透性心臟損傷又稱閉合性心臟損傷或鈍性心臟損傷 (blunt injuries of the heart)， 指胸部 ， 特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后 ， 胸廓完整 ， 但心臟的組織結(jié)構(gòu)和／或機(jī)能受到破壞 （ 彩圖 29） 。尸體解剖時(shí)應(yīng)采取測(cè)定胸腔內(nèi)氣體量的特殊措施 。損傷程度由淺表至中等深度 。 如胸部有鈍性傷的患者 ， 氣管內(nèi)出現(xiàn)血性泡沫痰 ， 早期有呼吸困難 ，X線胸片顯示片狀陰影 ， 應(yīng)考慮為肺挫傷 。 當(dāng)強(qiáng)大外界暴力作用于胸壁時(shí) ， 胸廓受壓或挫傷 ， 聲門反射性緊閉 ， 肺內(nèi)壓力突然升高 ， 使肺組織產(chǎn)生挫傷 ， 引起肺水腫及出血 。 多根多處肋骨骨折 ， 可使兩斷端之間的胸壁失去支持 ， 形成浮動(dòng)胸壁 ， 胸部運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙 ， 或發(fā)生反常性呼吸運(yùn)動(dòng) ， 吸氣時(shí)浮動(dòng)的胸壁凹陷 ， 呼氣時(shí)膨出 ， 不能進(jìn)行正常呼吸 ， 嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能； ② 肋間血管挫裂 ， 出現(xiàn)血胸； ③ 胸膜破裂 ， 出現(xiàn)氣胸或血?dú)庑兀? ④ 心臟刺創(chuàng) ， 出現(xiàn)心臟壓塞； ⑤ 胸腔感染 ， 如肺炎 、 胸膜炎 、 膿胸等 。 第 1～ 3肋骨骨折常伴有氣管 、 支氣管損傷及前胸上部大血管的損傷；而第 10～ 12肋骨骨折常伴有膈肌 、 肝 、 脾的損傷 。 在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常見的 胸部鈍器損傷 包括：肋骨骨折；心 、 大血管損傷；肺損傷；胸部壓迫窒息等 。 據(jù)報(bào)道 ， 美國死于創(chuàng)傷的人群中 25%系直接由胸傷所致 。 例如各種機(jī)動(dòng)車高速前進(jìn)時(shí)的急剎車 ， 或在停車后突然受到后方車輛撞擊 ， 因車座靠背矮 ，不能抵擋頭頸部的運(yùn)動(dòng) ， 發(fā)生過度伸展及過度屈曲性運(yùn)動(dòng) ，使黃韌帶向椎管內(nèi)皺折 ， 壓迫脊髓 ， 或發(fā)生脊椎脫位 ， 造成挫傷 、 出血 。 其癥狀與脊髓震蕩相似 ， 迅速引起脊髓功能障礙 ， 但恢復(fù)遠(yuǎn)較震蕩慢 。 鏡檢可見神經(jīng)細(xì)胞核破碎 ， 核染色體溶解 。 當(dāng)脊髓的整個(gè)斷面挫傷時(shí) ， 四肢逐漸發(fā)生麻痹 ， 反射消失及運(yùn)動(dòng)障礙 。 因此 ， 尸體解剖前 ， 有條件的應(yīng)先拍攝X線片 ， 顯示脊柱有無損傷及損傷的部位 、 程度 。 另可見多節(jié)段間隔性脊柱骨折 ， 其具有下述特點(diǎn)：損傷暴力大 ， 骨折 、 脫位重 ， 神經(jīng)損傷亦重 ， 合并傷多且重 。 常見的頸椎骨折與脫位多發(fā)生于第 5頸椎上 、 下；其次為第 2頸椎 （ 圖 11 2） 。 一、脊柱損傷 脊柱損傷 (injuries of the vertebral column)是指組成脊柱的椎骨 、 椎間盤 、 關(guān)節(jié) 、 肌肉 、 韌帶的結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙 。 此外還可能同時(shí)伴有顱腦 、胸 、 腹腔內(nèi)臟器官多發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷以及骨盆或肢體骨折 ，并發(fā)休克 。 如 頸椎屈曲型 見于高墜時(shí)頭部先著地或頭部受到由上方來的外力打擊 ， 使頭部猛烈前屈 ， 引起頸椎椎體壓縮性骨折 、 關(guān)節(jié)突骨折 、 脫位 、 相嵌 ， 或合并椎弓骨折 。 根據(jù) Denis等分型原則 ， 結(jié)合受傷機(jī)制 ， 可把脊柱骨折分為