【正文】 椎管狹窄癥； ③ 創(chuàng)傷后脊髓空洞癥 。 2． 脊髓出血壓迫 （ hemorrhage and pression of the spinal cord） 鈍性暴力引起的閉合性損傷在椎管內(nèi)可發(fā)生出血 ， 壓迫脊髓 。 3． 脊髓斷裂 （ rupture of spinal cord） 是脊髓最嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性損傷 ， 傷后脊髓斷端灰質(zhì)中央進(jìn)行性出血壞死 ，血管痙攣 ， 軸漿外溢 ， 溶酶體釋放 ， 脊髓自溶 。 挫傷嚴(yán)重時(shí) ， 脊髓實(shí)質(zhì)出血沿其長(zhǎng)軸擴(kuò)展 。 隨著時(shí)間的延長(zhǎng) ， 出血壞死灶不斷擴(kuò)大 ， 可波及整個(gè)脊髓斷面 ， 并向上或向下鄰近節(jié)段擴(kuò)散 。 一般臨床癥狀不明顯 。 原發(fā)性脊髓損傷包括： 1． 脊髓震蕩 （ concussion of spinal cord） 亦稱(chēng) 脊髓休克 ， 是指脊髓受外力作用后引起的暫時(shí)性功能紊亂 。 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中必須注意 ， 脊柱損傷常為嚴(yán)重復(fù)合傷的一部分 ， 但有時(shí)因內(nèi)臟器官損傷足以構(gòu)成死因而容易忽略脊柱損傷的存在 。 根據(jù) Denis等分型原則 ， 結(jié)合受傷機(jī)制 ， 可把脊柱骨折分為： 壓縮骨折 、 爆裂骨折 、 骨折脫位 、 后柱斷裂 、壓縮骨折合并后柱斷裂 、 爆裂骨折合并后柱斷裂 等 。 2． 伸展型 見(jiàn)于背部或腰部受暴力作用 ， 引起前縱韌帶撕裂 ， 椎體裂開(kāi)或椎弓骨折 。 如 頸椎屈曲型 見(jiàn)于高墜時(shí)頭部先著地或頭部受到由上方來(lái)的外力打擊 ， 使頭部猛烈前屈 ， 引起頸椎椎體壓縮性骨折 、 關(guān)節(jié)突骨折 、 脫位 、 相嵌 ， 或合并椎弓骨折 。 按椎骨解剖部位又可分為椎體 、 椎弓 、 椎板 、 橫突 、 棘突骨折等 。 此外還可能同時(shí)伴有顱腦 、胸 、 腹腔內(nèi)臟器官多發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷以及骨盆或肢體骨折 ，并發(fā)休克 。 傷情嚴(yán)重復(fù)雜 ， 多發(fā)傷 、 復(fù)合傷較多 ， 并發(fā)癥多 ， 合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差 ， 甚至造成終生殘廢或危及生命 ， 是法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常見(jiàn)的損傷之一 。 一、脊柱損傷 脊柱損傷 (injuries of the vertebral column)是指組成脊柱的椎骨 、 椎間盤(pán) 、 關(guān)節(jié) 、 肌肉 、 韌帶的結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙 。 暴力的方向和大小 與脊柱骨折部位及類(lèi)型有密切關(guān)系 。 常見(jiàn)的頸椎骨折與脫位多發(fā)生于第 5頸椎上 、 下；其次為第 2頸椎 （ 圖 11 2） 。 伸展型 為頸椎過(guò)度后伸所致 ， 如前額受撞擊 ， 可引起第二頸椎的齒狀突骨折 ， 第一頸椎后脫位或黃韌帶被擠入椎管；頸椎 過(guò)度旋轉(zhuǎn) 可引起一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位 ， 脊髓亦可因被沖擊或受壓而致支配區(qū)癱瘓 ， 可立即死亡 。 另可見(jiàn)多節(jié)段間隔性脊柱骨折 ， 其具有下述特點(diǎn)：損傷暴力大 ， 骨折 、 脫位重 ， 神經(jīng)損傷亦重 ， 合并傷多且重 。 壓縮型骨折： X平片表現(xiàn)為椎體楔形變 ， 前部變扁 ，后部高度正常； CT表現(xiàn)為骨折線位于前柱和中柱的一部份 ，但不累及椎體后壁 ， 椎體前緣可見(jiàn)不規(guī)則的弧形骨折 ， 骨小梁中斷； 爆裂型骨折： X平片表現(xiàn)為椎體楔形變且前 、 后均壓扁 ， 椎體高度減低； CT表現(xiàn)為中柱受累 ， 骨折涉及椎體后壁或三柱 ， 骨折片突入椎管內(nèi)導(dǎo)致骨性椎管狹窄； 脫位型骨折： X平片表現(xiàn)為椎體脫位或半脫位 ， 多發(fā)性肋骨 、 橫突骨折； CT表現(xiàn)為骨折線累及三柱中的任何一柱或多柱 ， 骨性椎管變窄或連續(xù)性中斷； 脊柱爆裂骨折 、 脫位 ， 發(fā)生脊髓水腫 、 出血和斷裂的概率較高 。 因此 ， 尸體解剖前 ， 有條件的應(yīng)先拍攝X線片 ， 顯示脊柱有無(wú)損傷及損傷的部位 、 程度 。 當(dāng)暴力直接傳遞到脊髓時(shí) ， 可發(fā)生劇烈的脊髓震蕩 ， 使損傷平面以下出現(xiàn)癱瘓 ， 各種反射 、 感覺(jué) 、 括約肌功能消失 。 當(dāng)脊髓的整個(gè)斷面挫傷時(shí) ， 四肢逐漸發(fā)生麻痹 ， 反射消失及運(yùn)動(dòng)障礙 。 脊髓外觀變得粗大 ， 色澤呈紫紅色 。 鏡檢可見(jiàn)神經(jīng)細(xì)胞核破碎 ， 核染色體溶解 。 脊髓的神經(jīng)束為無(wú)髓鞘纖維 ， 故不能再生 。 其癥狀與脊髓震蕩相似 ， 迅速引起脊髓功能障礙 ， 但恢復(fù)遠(yuǎn)較震蕩慢 。 3． 上行性脊髓缺血性損傷 （ ascending ischemic injury of spinal cord） 見(jiàn)于第 10胸椎至第 1腰椎脊柱損傷 ， 傷后截癱平面逐漸上升至第 67胸椎節(jié)段 ， 更有 12周間繼續(xù)上升至第 23頸椎節(jié)段 ， 致呼吸衰竭死亡 。 例如各種機(jī)動(dòng)車(chē)高速前進(jìn)時(shí)的急剎車(chē) ， 或在停車(chē)后突然受到后方車(chē)輛撞擊 ， 因車(chē)座靠背矮 ，不能抵擋頭頸部的運(yùn)動(dòng) ， 發(fā)生過(guò)度伸展及過(guò)度屈曲性運(yùn)動(dòng) ，使黃韌帶向椎管內(nèi)皺折 ， 壓迫脊髓 ， 或發(fā)生脊椎脫位 ， 造成挫傷 、 出血 。 嚴(yán)重者亦可造成關(guān)節(jié)脫位 、骨折及頸髓損傷 。 據(jù)報(bào)道 ， 美國(guó)死于創(chuàng)傷的人群中 25%系直接由胸傷所致 。 嚴(yán)重的胸部損傷易引起呼吸和循環(huán)功能障礙 ， 出現(xiàn)低氧血癥 、 低血壓 ， 甚至休克 、死亡 。 在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常見(jiàn)的 胸部鈍器損傷 包括：肋骨骨折；心 、 大血管損傷；肺損傷；胸部壓迫窒息等 。 一、肋骨骨折 肋骨骨折 (rib fractures)是指暴力致肋骨 、 肋軟骨結(jié)構(gòu)的連貫性破壞 。 第 1～ 3肋骨骨折常伴有氣管 、 支氣管損傷及前胸上部大血管的損傷；而第 10～ 12肋骨骨折常伴有膈肌 、 肝 、 脾的損傷 。 肺的損傷僅為其一部分 ， 鋒利的肋骨斷端可以刺傷肺組織 ， 還能刺傷心臟 、 胸腔大血管及腹腔內(nèi)的肝 、 腎和胃等 。 多根多處肋骨骨折 ， 可使兩斷端之間的胸壁失去支持 ， 形成浮動(dòng)胸壁 ， 胸部運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙 ， 或發(fā)生反常性呼吸運(yùn)動(dòng) ， 吸氣時(shí)浮動(dòng)的胸壁凹陷 ， 呼氣時(shí)膨出 ， 不能進(jìn)行正常呼吸 ， 嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能； ② 肋間血管挫裂 ， 出現(xiàn)血胸； ③ 胸膜破裂 ， 出現(xiàn)氣胸或血?dú)庑兀? ④ 心臟刺創(chuàng) ， 出現(xiàn)心臟壓塞； ⑤ 胸腔感染 ， 如肺炎 、 胸膜炎 、 膿胸等 。 二、肺損傷 肺損傷 （ injuries of the lungs） 指各種暴力所致肺實(shí)質(zhì)損傷 。 當(dāng)強(qiáng)大外界暴力作用于胸壁時(shí) ， 胸廓受壓或挫傷 ， 聲門(mén)反射性緊閉 ， 肺內(nèi)壓力突然升高 ， 使肺組織產(chǎn)生挫傷 ， 引起肺水腫及出血 。 肺挫傷的嚴(yán)重程度與外界暴力的大小及胸壁的厚薄和彈性有關(guān) ， 合并肋骨骨折時(shí)更易發(fā)生肺挫傷 。 如胸部有鈍性傷的患者 ， 氣管內(nèi)出現(xiàn)血性泡沫痰 ， 早期有呼吸困難 ，X線胸片顯示片狀陰影 ， 應(yīng)考慮為肺挫傷 。 肺挫傷后 ～ 2小時(shí) ， 即可見(jiàn)肺水腫 ， 以后發(fā)生白細(xì)胞浸潤(rùn)； 24小時(shí) ， 肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)大量白細(xì)胞和漸漸增多的單核細(xì)胞滲出 。損傷程度由淺表至中等深度 。 若臟層胸膜未破裂 ， 血液可聚集在裂口周?chē)?， 形成胸膜下血腫 ， 胸膜破裂后可引起血?dú)庑?。尸體解剖時(shí)應(yīng)采取測(cè)定胸腔內(nèi)氣體量的特殊措施 。 Winter和 Baum指出 ， 造成氣管及支氣管損傷有各種不同機(jī)制 ， 包括： ① 氣管被擠壓到脊椎上； ② 氣管被胸骨擠壓同時(shí)存在聲門(mén)閉合； ③ 爆炸發(fā)生時(shí) ， 受害人聲門(mén)關(guān)閉 ， 出于強(qiáng)迫性呼氣 ， 引起管腔內(nèi)壓突然增高； ④ 外界暴力作用于肺門(mén)附近 ， 產(chǎn)生的剪切力； ⑤ 運(yùn)動(dòng)的肺組織和相對(duì)固定的氣管 、 支氣管在減速發(fā)生時(shí)所產(chǎn)生的不同步 ， 造成損傷 。 非穿透性心臟損傷又稱(chēng)閉合性心臟損傷或鈍性心臟損傷 (blunt injuries of the heart)， 指胸部 ， 特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后 ， 胸廓完整 ， 但心臟的組織結(jié)構(gòu)和／或機(jī)能受到破壞 （ 彩圖 29） 。 2． 間接作用 腹部或下肢突然遭受壓迫時(shí) ， 腹腔或下肢內(nèi)的血液驟然涌入心腔或大血管內(nèi) ， 使其內(nèi)壓劇增 ， 造成心臟破裂 。 非穿透性心臟損傷的常見(jiàn)類(lèi)型： 1． 心臟震蕩 系由于胸部受鈍器作用時(shí) ， 迷走神經(jīng)反射引起的一過(guò)性心功能障礙 ， 傷者通常只有迅速而短暫的血液循環(huán)障礙 ， 一般瞬間可恢復(fù)正常；但重度心臟震蕩時(shí)可由于重度傳導(dǎo)阻滯或反射性心跳驟停而即時(shí)死亡 。 晚期瘢痕化 ， 常見(jiàn)夾雜在正常心肌間的片狀纖維瘢痕 。 鈍性暴力能否導(dǎo)致心臟破裂 ， 不僅取決于心臟接受傳導(dǎo)力的大小 ， 而且與心臟所處心動(dòng)周期的狀態(tài)有關(guān) 。 4． 室間隔破裂 常迅速致死 。 還包括外傷性心肌梗塞 。 閉合性主動(dòng)脈破裂 常見(jiàn)于交通事故損傷 ， 高墜及擠壓等原因 。一般裂口與主動(dòng)脈軸垂直 ， 可累及血管內(nèi)膜 、 中層和外層 。 破口在心包內(nèi) ， 若破口小 ， 出血緩慢時(shí) ， 可延緩一段時(shí)間才因心臟壓塞而死 。法醫(yī)學(xué)鑒定死因時(shí) ， 要查明外傷史及旁證 ， 并注意檢查動(dòng)脈瘤的組織學(xué)改變 。 同樣 ， 肺門(mén)撕裂 、 貫通創(chuàng)時(shí)亦可傷及肺動(dòng)脈 。 一方面 ， 當(dāng)腹部受鈍力作用時(shí) ， 引起腹壁肌肉反射性收縮 ， 對(duì)器官有保護(hù)作用；另一方面 ， 腹壁由較厚的皮膚 、 皮下脂肪和肌層組成 ， 故當(dāng)鈍性暴力作用于腹部時(shí) ， 一般只能在腹壁外表皮膚上形成程度不重的擦傷和 （ 或 ） 挫傷 ， 難以形成挫裂創(chuàng) ， 但此時(shí)腹腔內(nèi)器官損傷可能已很?chē)?yán)重 ， 引起器官的挫傷或破裂 。 無(wú)腹膜穿破者為閉合性損傷 ， 亦稱(chēng)非穿透?jìng)?， 有時(shí)伴內(nèi)臟器官損傷；然而 ． 閉合性腹部損傷時(shí)