【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 閉合； ③ 爆炸發(fā)生時(shí) ， 受害人聲門關(guān)閉 ， 出于強(qiáng)迫性呼氣 ， 引起管腔內(nèi)壓突然增高； ④ 外界暴力作用于肺門附近 ， 產(chǎn)生的剪切力； ⑤ 運(yùn)動(dòng)的肺組織和相對(duì)固定的氣管 、 支氣管在減速發(fā)生時(shí)所產(chǎn)生的不同步 ， 造成損傷 。 三、心臟損傷 心臟損傷 （ injuries of the heart） 指外力引起心臟結(jié)構(gòu)及功能障礙 。 穿透性心臟損傷以銳器或火器損傷為常見原因；銳器 、彈頭或彈片穿破胸壁并進(jìn)入心臟 ， 心臟完整性被破壞 。 在實(shí)際工作中它較非穿透性心臟損傷更常見 ， 死亡率很高 ，許多受傷者來不及被搶救而死于現(xiàn)場(chǎng)或送醫(yī)院途中 。 非穿透性心臟損傷又稱閉合性心臟損傷或鈍性心臟損傷 (blunt injuries of the heart)， 指胸部 ， 特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后 ， 胸廓完整 ， 但心臟的組織結(jié)構(gòu)和／或機(jī)能受到破壞 （ 彩圖 29） 。 隨著我國高速交通運(yùn)輸事業(yè)的發(fā)展 ， 交通事故損傷增多 ， 非穿透性心損傷的發(fā)生日益增加 。由于這類心損傷比較隱蔽 ， 檢查和鑒定有一定困難 ， 有必要詳述如下 。 彩圖 29 心臟破裂 交通事故損傷 非穿透性心損傷的常見損傷機(jī)制： 1． 直接作用 鈍性暴力直接作用于心前區(qū) ， 胸部受外力直接撞擊 ， 胸腔內(nèi)壓力突然增加 ， 使心臟在胸骨和脊柱間受到擠壓造成心肌的挫傷 ， 同時(shí)可見胸壁 、 心外膜也有損傷；或由外力引起胸骨或肋骨骨折 ， 骨折斷端刺傷心臟 。 2． 間接作用 腹部或下肢突然遭受壓迫時(shí) ， 腹腔或下肢內(nèi)的血液驟然涌入心腔或大血管內(nèi) ， 使其內(nèi)壓劇增 ， 造成心臟破裂 。 3． 減速運(yùn)動(dòng) 高速行駛的汽車 、 火車緊急剎車或高墜時(shí) ， 由于高速狀態(tài)的人體突然發(fā)生急劇的減速或加速 ， 突然減速或加速使懸垂于胸腔的心臟撞擊在胸骨或脊柱上而引起心臟損傷 、 破裂 。 4． 擠壓作用 兩個(gè)不同方向的作用力 ， 同時(shí)直接作用于胸部 ， 如被兩輛汽車或火車相向擠壓；或胸部介于一個(gè)作用力和堅(jiān)硬的物體之間 ， 均可引起心臟損傷 ， 待壓力松開后 ， 會(huì)發(fā)生大出血而死亡 。 5． 聯(lián)合作用 由上述兩種以上因素同時(shí)作用于胸部而引起閉合性心臟損傷 。 非穿透性心臟損傷的常見類型： 1． 心臟震蕩 系由于胸部受鈍器作用時(shí) ， 迷走神經(jīng)反射引起的一過性心功能障礙 ， 傷者通常只有迅速而短暫的血液循環(huán)障礙 ， 一般瞬間可恢復(fù)正常；但重度心臟震蕩時(shí)可由于重度傳導(dǎo)阻滯或反射性心跳驟停而即時(shí)死亡 。 心臟震蕩主要是心功能障礙 ， 形態(tài)學(xué)變化輕微 ， 診斷要點(diǎn)： ① 明確胸前部鈍器打擊病史； ② 傷后很快出現(xiàn)心前區(qū)疼痛 、 心律不齊等； ③ 解剖可見心外膜下出血點(diǎn) ， 心肌無明顯出血； ④ 能排除器質(zhì)性心臟病如冠心病 、 風(fēng)心病 、 心肌病等 。 2． 心臟挫傷 其早期病理改變?yōu)樾耐饽こ鲅皬V泛性心肌間質(zhì)出血 、 心肌纖維撕裂和細(xì)胞碎裂 、 心肌間質(zhì)水腫 。24小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)心肌細(xì)胞原漿腫脹和顆粒變性 ， 胞核及肌纖維橫紋消失 ， 細(xì)胞壞死 ， 并逐漸發(fā)生中性粒細(xì)胞浸潤 ，繼而有肉芽組織形成 。 晚期瘢痕化 ， 常見夾雜在正常心肌間的片狀纖維瘢痕 。 心臟挫傷可造成心律失常 。 挫傷后遺留的心肌纖維瘢痕如較廣泛會(huì)使心肌儲(chǔ)備功能減低 ， 在應(yīng)激及需氧量增加時(shí) ， 不能相應(yīng)地增加心排出量 ， 從而更激發(fā)心律失常 。 3． 心臟破裂 心室破裂常見 ， 左右心室的發(fā)生率大致相等 。 鈍性暴力能否導(dǎo)致心臟破裂 ， 不僅取決于心臟接受傳導(dǎo)力的大小 ， 而且與心臟所處心動(dòng)周期的狀態(tài)有關(guān) 。 在心室收縮期 ， 尤其在等容收縮期 ， 各瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài) ，心室呈封閉腔 ， 此時(shí)受鈍性暴力作用 ， 心肌強(qiáng)烈收縮 ， 室內(nèi)壓急劇升高 ， 血液既不能出 ， 又不能壓縮 ， 較容易發(fā)生心臟破裂 。 另外 ， 如果傷者原來心臟有病變 （ 如脂肪心 、陳舊性心肌梗死等 ） ， 在外力作用后更易于發(fā)生心臟破裂 。心臟破裂可引起心臟壓塞而迅速死亡 。 4． 室間隔破裂 常迅速致死 。 破裂原因有：心臟處于舒張末期或收縮早期 ， 心室腔充滿血液及瓣膜閉鎖 ， 增高的心室張力尚未緩解 ， 此時(shí) ， 心臟突然遭受外力打擊 ， 可使室間隔發(fā)生線狀裂傷；室間隔挫傷后 ， 繼以變性壞死 ，可引起遲發(fā)性穿孔 。 房間隔亦可因相似的機(jī)制發(fā)生破裂 。 5． 冠狀動(dòng)脈損傷 損傷的種類有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂 ，管壁破裂及心臟壓塞 。 還包括外傷性心肌梗塞 。 四、大血管損傷 大血管的損傷指大血管正常組織受到破壞 ， 胸部損傷有時(shí)可伴有大血管的損傷 。 按損傷的部位 ， 常分為主動(dòng)脈損傷 、 無名動(dòng)脈損傷 、 肺動(dòng)脈損傷 。 1． 主動(dòng)脈破裂 分為閉合性主動(dòng)脈破裂和開放性主動(dòng)脈破裂 。 閉合性主動(dòng)脈破裂 常見于交通事故損傷 ， 高墜及擠壓等原因 。 由于降主動(dòng)脈固定在胸壁而心臟與主動(dòng)脈弓活動(dòng)度較大 ， 當(dāng)暴力作用使心臟與主動(dòng)脈弓劇烈移動(dòng)時(shí)可致固定段與可活動(dòng)段之間的連接處撕裂 ， 故主動(dòng)脈破裂好發(fā)于左鎖骨下動(dòng)脈起始遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈峽部降段 。 主動(dòng)脈破裂有時(shí)合并心臟破裂 。 絕大多數(shù)受傷者因大出血休克死亡 。一般裂口與主動(dòng)脈軸垂直 ， 可累及血管內(nèi)膜 、 中層和外層 。若血管壁完全斷裂 ， 由于主動(dòng)脈彈性較大 ， 其斷端收縮 ，可使兩斷端哆開 （ 彩圖 30 ） 。 彩圖 30 胸主動(dòng)脈完全斷離 交通事故致胸主動(dòng)脈完全斷離 ， 斷端收縮使兩斷端哆開 。 開放性主動(dòng)脈破裂：刺切 、 槍彈穿透及爆炸傷等原因均可造成主動(dòng)脈破裂 ， 可即時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)死亡 。 破口在心包內(nèi) ， 若破口小 ， 出血緩慢時(shí) ， 可延緩一段時(shí)間才因心臟壓塞而死 。 主動(dòng)脈損傷后幸存者 ， 可逐漸自愈而緩慢地發(fā)展成為外傷性主動(dòng)脈瘤 。 增大的主動(dòng)脈瘤壓迫鄰近器官可引起呼吸困難 ， 吞咽困難及聲音嘶啞 。 一旦破裂即可迅速死亡 。法醫(yī)學(xué)鑒定死因時(shí) ， 要查明外傷史及旁證 ， 并注意檢查動(dòng)脈瘤的組織學(xué)改變 。 2． 無名動(dòng)脈損傷 無名動(dòng)脈破裂也是一種嚴(yán)重的致命性損傷 ， 多因直接外力作用 ， 車禍及高墜的減速運(yùn)動(dòng)所致；也可因揮鞭樣損傷使頸椎過度后伸致無名動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓處撕裂 ， 短時(shí)間內(nèi)死于出血性休克 。 3． 肺動(dòng)脈損傷 此類損傷較少見 。 在胸部遭受鈍器 (如汽車方向盤 )猛烈撞擊或在其他類似的撞擊致胸廓受損時(shí)可發(fā)生肺動(dòng)脈裂傷 。 同樣 ， 肺門撕裂 、 貫通創(chuàng)時(shí)亦可傷及肺動(dòng)脈 。 第三節(jié) 腹部損傷 腹部損傷 的發(fā)病率 ， 在平時(shí)約占各種損傷的 ％ ％ ；戰(zhàn)爭(zhēng)年代的發(fā)病率更高 ， 達(dá) 50％ 左右 。 在平時(shí) ， 腹部損傷 常見于交通事故 、 空中墜落 、 工業(yè)勞動(dòng)意外 ， 以及打架斗毆中的刀傷 、 拳擊傷 、 槍傷等 。 腹部損傷 (abdominal injuries)與胸部有所不同 。 一方面 ， 當(dāng)腹部受鈍力作用時(shí) ， 引起腹壁肌肉反射性收縮 ， 對(duì)器官有保護(hù)作用；另一方面 ， 腹壁由較厚的皮膚 、 皮下脂肪和肌層組成 ， 故當(dāng)鈍性暴力作用于腹部時(shí) ， 一般只能在腹壁外表皮膚上形成程度不重的擦傷和 （ 或 ） 挫傷 ， 難以形成挫裂創(chuàng) ， 但此時(shí)腹腔內(nèi)器官損傷可能已很嚴(yán)重 ， 引起器官的挫傷或破裂 。 如腹腔實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷 ， 可因大出血而導(dǎo)致死亡；空腔臟器受損傷破裂時(shí) ， 可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命 、 死亡 。 腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類 。 開放性損傷時(shí) ， 腹壁傷口穿破腹膜者為穿透?jìng)?(多伴內(nèi)臟器官損傷 )， 其中如有入口 、 出口者為貫通傷 ， 僅有入口無出口者為盲管傷； 開放性損傷 者因腹壁有傷口 （ 尤其是穿透?jìng)蜇炌▊麜r(shí) )， 即使伴有內(nèi)臟器官損傷 ， 也易發(fā)現(xiàn) 。 無腹膜穿破者為閉合性損傷 ， 亦稱非穿透?jìng)?， 有時(shí)伴內(nèi)臟器官損傷；然而 ． 閉合性腹部損傷時(shí) ， 由于腹膜沒有破裂 ， 確定是否伴有內(nèi)臟器官損傷 ， 有時(shí)較難 。 一、胃腸損傷 胃腸道是人體空腔器官 ， 且在腹腔內(nèi)有一定活動(dòng)度 ，故受傷機(jī)會(huì)較少 ， 尤其是胃 ， 因壁較厚 ， 又受肋弓的保護(hù) ，除穿透?jìng)?， 在腹部閉合性損傷中 ， 胃腸道損傷的可能遠(yuǎn)較肝脾為小 。 但胃腸道一旦破裂 ， 其內(nèi)容物立即流入腹腔 ，刺激腹膜 ， 導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎和細(xì)菌感染 ， 將會(huì)引起嚴(yán)重后果 。 胃腸損傷 (injuries of the gastrointestinal tract)是胃腸受鈍器作用時(shí) ， 發(fā)生的胃腸挫傷 、 破裂或撕裂傷 。 1． 胃腸挫傷 常發(fā)生于車輛等交通工具所致的損傷 ，有時(shí)也可見于腳踢時(shí) ， 胃腸被外力壓到脊柱上 ， 導(dǎo)致胃壁受到致傷物的撞擊力和脊柱的反作用力的強(qiáng)烈擠壓而引起挫傷 。 胃空虛時(shí) ， 常僅在受力處發(fā)生小灶性挫傷 。 2． 胃破裂 胃充滿食物時(shí) ， 其位置下移 ， 且因流體力學(xué)作用 ， 則易發(fā)生破裂 。 胃破裂有兩個(gè)先決條件： ① 胃呈飽和狀態(tài)； ② 外力造成胃腔與腹腔的壓力差 ， 而且必須是鈍性暴力使胃內(nèi)壓高于胃外壓 。 由于充滿半流體的胃內(nèi)容 ， 壓力均衡地向四周擴(kuò)散