【正文】 ： 壓縮骨折 、 爆裂骨折 、 骨折脫位 、 后柱斷裂 、壓縮骨折合并后柱斷裂 、 爆裂骨折合并后柱斷裂 等 。 原發(fā)性脊髓損傷包括： 1． 脊髓震蕩 （ concussion of spinal cord） 亦稱 脊髓休克 ， 是指脊髓受外力作用后引起的暫時(shí)性功能紊亂 。 隨著時(shí)間的延長(zhǎng) ， 出血壞死灶不斷擴(kuò)大 ， 可波及整個(gè)脊髓斷面 ， 并向上或向下鄰近節(jié)段擴(kuò)散 。 3． 脊髓斷裂 （ rupture of spinal cord） 是脊髓最嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性損傷 ， 傷后脊髓斷端灰質(zhì)中央進(jìn)行性出血壞死 ，血管痙攣 ， 軸漿外溢 ， 溶酶體釋放 ， 脊髓自溶 。 脊柱骨折 、 脫位 ， 愈合過(guò)程中可引起脊髓出血壓迫 ，出現(xiàn)繼發(fā)性脊髓損害 ， 導(dǎo)致： ① 創(chuàng)傷性脊髓?。? ② 創(chuàng)傷性椎管狹窄癥； ③ 創(chuàng)傷后脊髓空洞癥 。 損傷可見(jiàn)韌帶或關(guān)節(jié)囊撕裂 ， 關(guān)節(jié)內(nèi)出血及軟骨撕脫 。 胸部是呼吸 、 循環(huán)器官的主要部位 ， 損傷具有一定的隱蔽性 ， 較肢體損傷更易致命 。由心臟 、 主動(dòng)脈或其它較大動(dòng)脈引起的胸腔內(nèi)出血難以自止 , 常造成低血容量休克； 心臟挫傷可表現(xiàn)為心律失常 、心臟泵功能衰竭 。 間接暴力致肋骨骨折 ， 常有多內(nèi)臟器官的嚴(yán)重復(fù)合損傷 。 值得指出的是 ，非穿透性鈍性暴力造成胸部器官損傷時(shí) ， 在胸廓上可留有外傷的痕跡；如果受害者有較厚的衣著遮檔 ， 在胸廓上也可不留損傷的痕跡 。 此外 ， 當(dāng)交通損傷 、 高墜 、 擠壓 、 爆炸沖擊波及拳擊等外界暴力消除后 ， 變形的胸廓可迅速?gòu)椈卦?， 在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間 ， 又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷 。 鏡下見(jiàn)肺泡壁毛細(xì)血管破裂出血 ，肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞及滲出液 ， 肺泡間隔水腫 ， 部分肺泡腔破裂萎陷 。裂創(chuàng)的創(chuàng)緣不整齊 ， 呈鋸齒狀 ， 常有多處裂口 。 但氣管與支氣管同時(shí)損傷的案例不常見(jiàn) 。 彩圖 29 心臟破裂 交通事故損傷 非穿透性心損傷的常見(jiàn)損傷機(jī)制： 1． 直接作用 鈍性暴力直接作用于心前區(qū) ， 胸部受外力直接撞擊 ， 胸腔內(nèi)壓力突然增加 ， 使心臟在胸骨和脊柱間受到擠壓造成心肌的挫傷 ， 同時(shí)可見(jiàn)胸壁 、 心外膜也有損傷；或由外力引起胸骨或肋骨骨折 ， 骨折斷端刺傷心臟 。24小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)心肌細(xì)胞原漿腫脹和顆粒變性 ， 胞核及肌纖維橫紋消失 ， 細(xì)胞壞死 ， 并逐漸發(fā)生中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) ，繼而有肉芽組織形成 。心臟破裂可引起心臟壓塞而迅速死亡 。 1． 主動(dòng)脈破裂 分為閉合性主動(dòng)脈破裂和開(kāi)放性主動(dòng)脈破裂 。 開(kāi)放性主動(dòng)脈破裂：刺切 、 槍彈穿透及爆炸傷等原因均可造成主動(dòng)脈破裂 ， 可即時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)死亡 。 在胸部遭受鈍器 (如汽車方向盤(pán) )猛烈撞擊或在其他類似的撞擊致胸廓受損時(shí)可發(fā)生肺動(dòng)脈裂傷 。 開(kāi)放性損傷時(shí) ， 腹壁傷口穿破腹膜者為穿透?jìng)?(多伴內(nèi)臟器官損傷 )， 其中如有入口 、 出口者為貫通傷 ， 僅有入口無(wú)出口者為盲管傷； 開(kāi)放性損傷 者因腹壁有傷口 （ 尤其是穿透?jìng)蜇炌▊麜r(shí) )， 即使伴有內(nèi)臟器官損傷 ， 也易發(fā)現(xiàn) 。 胃破裂有兩個(gè)先決條件： ① 胃呈飽和狀態(tài)； ② 外力造成胃腔與腹腔的壓力差 ， 而且必須是鈍性暴力使胃內(nèi)壓高于胃外壓 。 高墜時(shí)由于牽扯作用可致腸斷裂 。 肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔 ， 故腹痛和腹膜刺激征明顯 。 肝刺創(chuàng)常見(jiàn)于尖刀 、 三棱刮刀的刺入及鐮刀彎頭的砍入 。 穿透性脾損傷多因銳器 、 火器所致 。 主要是由于身體的運(yùn)動(dòng)改變腹腔壓力 ， 致使脾血腫內(nèi)壓增高 ， 沖破脾被膜或傷口外的血凝塊所致 。 直接撞擊傷可造成上緣 、 前端 (胸腹部受力 )和膈面后部 ，臟面 、 胃面 (腰背部受力 )等處破裂 ， 而對(duì)沖傷可導(dǎo)致脾上極 、膈面上部及中部 、 后端等處破裂 。 胰損傷分開(kāi)放性和閉合性兩種 ， 常因鈍性暴力例如車禍所致 。 胰頭部的挫碎常見(jiàn)于交通事故損傷中車輪碾壓腹部時(shí) ， 可同時(shí)發(fā)生胰頭和十二指腸球部挫碎 ， 致胰液和十二指腸內(nèi)容物外溢 ， 導(dǎo)致胰和十二指腸周圍組織壞死 。 第四節(jié) 泌尿生殖器官損傷 泌尿生殖系統(tǒng)由于解剖部位的特殊性 ， 其損傷的發(fā)生率較其他器官略少 ， 如腎臟受到腰肌 、 椎體 、 肋骨和前面臟器的保護(hù)；膀胱排空時(shí)深藏在骨盆內(nèi) ， 除非骨盆 骨折 ， 一般也不易受傷 。 小兒腎損傷較為多見(jiàn) 。 腎輕度裂創(chuàng) ， 僅發(fā)生腎周圍組織內(nèi)血腫；嚴(yán)重時(shí)其上腹膜亦撕裂 ， 可發(fā)生腹腔內(nèi)積血 。骨盆骨折時(shí)合并膀胱頸的裂創(chuàng) ， 可引起腹膜外廣泛出血和巨大血腫形成 。 離斷常由剪器 、 切器和利片造成 。 多伴有尿道損傷及尿外滲 。 開(kāi)放性損傷可由火器所致 ， 亦可由自己或他人切割所致 ， 損傷除皮膚缺損外 ， 還可合并睪丸不同程度的損傷 ， 精索離斷或血管出血 。 2． 睪丸鞘膜積血 （ hematocele） 睪丸鞘膜囊內(nèi)出血叫睪丸鞘膜積血 。 4． 睪丸損傷 睪丸神經(jīng)豐富 ， 對(duì)疼痛敏感 ， 睪丸受外力作用后可引起劇烈的疼痛 ， 因神經(jīng)感受器受到強(qiáng)烈刺激 ，迷走神經(jīng)和血管運(yùn)動(dòng)中樞過(guò)度興奮 ， 反射性抑制心臟 ， 引起心輸出量減少 ， 血壓下降 ， 心跳驟停 ， 因神經(jīng)源性休克死亡 。 五、子宮損傷 子宮損傷 (injuries of the uterus)不多見(jiàn) ， 因子宮位于盆腔深部 ， 位置較固定 ， 活動(dòng)度小 ， 從腹壁外面著力很少引起損傷 。 高齡婦女被強(qiáng)奸時(shí) ， 也可發(fā)生陰道粘膜挫傷和陰道壁挫裂創(chuàng) 。 此外 ， 由于墮胎器械未經(jīng)消毒 ， 常將細(xì)菌帶入子宮創(chuàng)腔內(nèi)或腹腔內(nèi)引起細(xì)菌感染 。 各種機(jī)械性損傷均被認(rèn)為可致附睪炎和睪丸炎 ， 但Wesson分析了 70例所謂的外傷性睪丸炎 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)能歸咎于外傷的只有 2例 ， 另外有 63例感染性附睪炎 ， 3例感染性睪丸炎 ， 1例腫瘤和 1例精索扭轉(zhuǎn) 。 3． 精索損傷 精索損傷包括輸精管 、 精索動(dòng)脈和蔓狀叢靜脈的損傷 。 其中以閉合性損傷多見(jiàn) ， 表現(xiàn)為睪丸挫傷 、 破裂 、 脫位 。 陰莖皮膚菲薄 ， 無(wú)皮下脂肪組織 ， 手淫時(shí) ， 用力向陰莖根部方向翻動(dòng) ， 有時(shí)可將皮層剝脫 ， 有的從陰莖根部的皮膚扯破 ， 將皮層向遠(yuǎn)端翻至龜頭處 ， 引起出血及感染 。 表現(xiàn)為陰莖隨即變軟 ， 疼痛劇烈 ， 陰莖因內(nèi)出血迅速腫脹變粗 。 三、陰莖損傷 陰莖損傷 (injuries of the penis)是指外界暴力或其他原因引起陰莖組織結(jié)構(gòu)的破壞 。 膀胱空虛時(shí) ， 由于深藏在骨盆不易受外力作用 ，充盈時(shí)伸展至腹下部 ， 壁薄較易損傷 。 腎蒂扭轉(zhuǎn) 、 挫傷和撕裂 ， 輸尿管移動(dòng) 、 扭轉(zhuǎn)致腎盂積水；腎門(mén)的動(dòng)靜脈循環(huán)障礙致腎梗死；或腎動(dòng) 、靜脈挫傷 、 撕裂 ， 引起致命性腹腔內(nèi)或腹膜外出血 。 泌尿生殖器官損傷 (injuries of the genitourinary an)是指腎 、 膀胱 、 輸尿管 、 尿道及內(nèi)外生殖器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙 。 以上幾種損傷可單獨(dú)發(fā)生 ， 也可同時(shí)出現(xiàn) 。 胰腺血管損傷可導(dǎo)致出血性休克 。 如原患有可致脾腫大的疾病如：肝硬化 、 白血病 、 淋巴瘤 、 慢性瘧疾等；或脾臟本身的疾病如：脾炎 、 囊腫 、結(jié)核和腫瘤等均可使脾易發(fā)生破裂 。 破裂如發(fā)生在臟面 ， 尤其是鄰近脾門(mén)者 ， 有撕裂脾蒂的可能 。 前兩種因被膜完整 ， 出血量受到限制 。 數(shù)日后死亡者多系因膽汁性或化膿性腹膜炎 。 有時(shí)肝中心破裂 ， 而被膜完整 ， 或伴有肝周圍韌帶撕裂傷等 ， 而中央型肝破裂則易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫 。 肝臟是一個(gè)體積較大 、彈性較小 、 不易移動(dòng)的實(shí)質(zhì)性器官 ， 故較易受傷 ， 肝損傷在腹部損傷中約占 l5％ ～ 20％ 。 3． 腸破裂 由于腸在腹腔中所占部位比胃大得多 ， 因而腹部受傷后腸破裂機(jī)會(huì)比胃大得多 ， 空腸最容易受傷 ，其次為回腸 ， 十二指腸和結(jié)腸 。 胃腸損傷 (injuries of the gastrointestinal tract)是胃腸受鈍器作用時(shí) ， 發(fā)生的胃腸挫傷 、 破裂或撕裂傷 。 腹部損傷 (abdominal injuries)與胸部有所不同 。 一旦破裂即可迅速死亡 。 絕大多數(shù)受傷者因大出血休克死亡 。 5． 冠狀動(dòng)脈損傷 損傷的種類有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂 ，管壁破裂及心臟壓塞 。 3． 心臟破裂 心室破裂常見(jiàn) ， 左右心室的發(fā)生率大致相等 。 5． 聯(lián)合作用 由上述兩種以上因素同時(shí)作用于胸部而引起閉合性心臟損傷 。 在實(shí)際工作中它較非穿透性心臟損傷更常見(jiàn) ， 死亡率很高 ，許多受傷者來(lái)不及被搶救而死于現(xiàn)場(chǎng)或送醫(yī)院途中 。 如肺膜的破裂呈瓣?duì)?， 則可引發(fā)高壓氣胸 ， 使受累側(cè)的肺高度萎陷 。裂口由胸膜向肺門(mén)方向延伸 ， 創(chuàng)緣較整齊 ， 如同刀割樣 。 肺挫傷的病理生理改變?yōu)榉蚊?xì)血管破裂 ， 間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出 ， 間質(zhì)水腫 ， 肺不張 ， 肺內(nèi)分流增加 ， 肺順應(yīng)性下降 ， 肺的氣體交換障礙 ， 出現(xiàn)低氧血癥 。 肺挫傷的形成因素多數(shù)認(rèn)為與強(qiáng)烈的高壓波有關(guān) 。 肋骨骨折可產(chǎn)生以下 并發(fā)癥 ： ① 胸廓運(yùn)動(dòng)失調(diào) ， 由于肋骨與胸骨形成一圓環(huán)狀結(jié)構(gòu) ， 一處骨折