【正文】 6. 創(chuàng)的基本概念和挫裂創(chuàng)的基本特點 。 4. 影響挫傷形態(tài)的因素 。 思考題 1. 損傷的定義和成傷機制 ？ 2. 擦傷的形態(tài)和法醫(yī)學意義 。 6． 判斷致命傷后行為能力 。 如系生前傷 ， 估計死者傷后存活的時間 。 3． 推斷或認定致傷物 。 第四節(jié) 機械性損傷法醫(yī)學鑒定的任務 1． 確定損傷的類型和形成機制 。 應查明體表損傷與內(nèi)部器官的關(guān)系 ， 有無內(nèi)部器官損傷等 。 如損傷個數(shù)很多 ， 為避免遺漏 ， 應采取從上到下 ， 由前至后的順序進行 。 檢查 、 記錄 、 照相后 ， 按正規(guī)操作程序進行尸體解剖 。 圖 58 （ 第三版 P91圖 58） 5． 尸體運到解剖室 ， 在進行解剖前再進行一次體表損傷檢查 。 3． 清洗或抹凈血跡后再檢查尸體外表 ， 對所有的損傷及瘢痕 ， 予以記錄 、 照相和繪圖 。 還要注意損傷與現(xiàn)場血跡分布的關(guān)系 。 肉眼不能確定者 ， 應取材作組織病理學檢查 。 4． 對開放性損傷 ， 應尋找創(chuàng)內(nèi)異物 ， 采取血液和指紋 。 一般要做尸體解剖的尸體 ，都應在解剖時才取材 。 2． 應在完成文字描述 ， 繪圖 、 照相或攝相之后 ， 才能進行取材 。 記錄損傷形態(tài)時要用描述語言 ， 避免用診斷術(shù)語 。 記錄損傷的數(shù)目與分布 。 3． 防止人為破壞損傷的原始形態(tài) ， 在尸體搬運過程中尤應注意保護 ， 防止新?lián)p傷形成 。 每一損傷均應分別記錄 ， 避免遺漏 。 （ 一 ） 檢查尸體損傷的原則 1． 仔細觀察損傷的形態(tài)特征 ， 準確地用文字描述 ，攝影或繪圖記錄 ， 妥善保留作為證據(jù) 。 因此 ， 損傷的檢查和記錄是從事法醫(yī)病理學工作者的基本功 。 有時還需進行個人識別 。 多為撕裂創(chuàng) 、 挫裂創(chuàng)和骨折等復雜損傷的組合 。 （ 三 ） 肢體斷離 肢體斷離 （ dismemberment） 即強大暴力使人體各部遭受廣泛而嚴重的破壞并斷離者 ， 稱為肢體斷離 。 間接暴力經(jīng)傳導亦可引起內(nèi)臟破裂 ， 如高墜臀部先著地時 ， 內(nèi)臟器官可因強烈震蕩發(fā)生廣泛性破裂 。 破裂可由直接暴力造成 ， 亦可為內(nèi)容物的流體壓力所致 。 內(nèi)臟器官破裂可見于實質(zhì)器官或空腔臟器 ， 實質(zhì)器官破裂是指被膜和實質(zhì)部分被破壞 ， 常見于肝 、 脾 、 腎 ，可由于血管破裂導致大出血 。 （ 二 ） 內(nèi)臟器官破裂 內(nèi)臟器官破裂 （ visceral laceration） 是指內(nèi)臟器官的裂傷 。外傷性脫位常合并有骨折 。 2． 關(guān)節(jié)損傷 最常見的關(guān)節(jié)損傷是脫位 。骨折有線形 、 凹陷 、 孔狀 、 粉碎等多種形態(tài) 。 以軟組織是否破裂 ， 骨折分為開放性骨折與閉合性骨折 。 （ 一 ） 骨 、 關(guān)節(jié)損傷 1． 骨折 （ Fracture） 指骨組織解剖結(jié)構(gòu)連續(xù)性和完整性發(fā)生破壞 。 四、其他類型的損傷 在國內(nèi) ， 過去的法醫(yī)學教科書中多數(shù)采取將骨折 、內(nèi)臟破裂 、 肢體斷離歸于損傷的基本形態(tài) ， 國外的教科書沒有這種分類法 。 2． 銳器創(chuàng) 由有銳利尖端或刃緣的致傷物通過切 、 砍 、刺 、 剪方式造成的創(chuàng)稱銳器創(chuàng) ， 其中又可細分為刺創(chuàng) 、切創(chuàng) （ 或割創(chuàng) ） 、 砍創(chuàng) 、 剪創(chuàng)等 。 如鐵釬 、 木條 、 竹竿 、 手杖 、 傘桿 、 鋼條等致傷物刺入人體形成的創(chuàng)口 。 捅創(chuàng)形態(tài)仍屬鈍器創(chuàng) ， 是鈍器傷的一種特殊類型 ， 其形成機制又類似銳器傷 ， 但以擠壓和牽張兩種外力為主 。 通過挫裂創(chuàng)的檢查可說明下述問題： ① 根據(jù)挫裂創(chuàng)的分布 、 數(shù)目 、 嚴重程度以及有無抵抗傷存在 ， 可推測是他殺 、 自殺或意外事故； ② 判斷暴力的作用方向 ， 以及成傷的方式； ③ 根據(jù)挫裂創(chuàng)的大小和形態(tài) ， 有時可推斷鈍器與身體接觸面的形狀 ， 進而推斷致傷物； ④ 創(chuàng)口中若發(fā)現(xiàn)泥沙 ， 應與發(fā)現(xiàn)尸體現(xiàn)場上的泥沙進行比對 ， 以判斷尸體曾否被移動過 。 挫裂創(chuàng)創(chuàng)緣常伴有擦傷或挫傷 。創(chuàng)角多較鈍 ， 可多于兩個 。 創(chuàng)緣不整齊 ， 常呈細微齒狀 、 內(nèi)卷 。 創(chuàng)口愈合后遺留較大的瘢痕組織 ， 缺少毛囊 、 汗腺和皮脂腺等結(jié)構(gòu) 。 挫裂創(chuàng)形成后 ， 出血形成的血凝塊很快將創(chuàng)腔充填 。 有時在軟組織豐富的部位不一定形成挫裂創(chuàng) ， 例如腹壁受打擊時就較少形成挫裂創(chuàng) 。 挫裂創(chuàng)常發(fā)生在頭皮 、 頜面 、 肩部和四肢等 。 組織間橋是鈍器傷的特征性改變 。由于結(jié)締組織纖維 、 神經(jīng)纖維和血管皆具有韌性 ， 遭受鈍器打擊時 ， 常有一部分纖維或血管未發(fā)生斷裂 ， 連接于兩創(chuàng)壁之間 。 正確認識各種創(chuàng)的形態(tài) ，對推斷致傷物具有重要意義 。 除圓形創(chuàng)口 （ 如槍彈創(chuàng) ） 外 ，一個創(chuàng)口至少有兩個創(chuàng)緣和創(chuàng)角 。 從外到內(nèi) ， 依次由 創(chuàng)緣 、 創(chuàng)角 、 創(chuàng)口 、創(chuàng)腔 、 創(chuàng)壁和創(chuàng)底 組成 。 創(chuàng)屬于開放性損傷 , 古時有 “ 皮破為創(chuàng) ” 的說法 。 如廣泛損傷伴肌肉壞死 ， 也可因急性腎功能衰竭而死亡 。 6． 體內(nèi)疏松結(jié)締組織間隙 ， 如腹膜后 、 腸系膜周圍 、肌束間以及皮下組織內(nèi) ， 有時可因損傷積聚大量血液 ，其總量多時可超過 1000~2021ml。 如強奸殺人案 ， 嫌疑犯指頭壓迫所形成的挫傷 ， 常分布在受害者的股內(nèi)側(cè) 、會陰部和胸乳部；扼死者 ， 多分布在頸部一側(cè)或兩側(cè) 。 圖 57 陳舊性皮下出血 右大腿根部片狀皮下出血（傷后 9天，出血大部分呈黃綠色）。青壯年的小挫傷約一周左右完全消失，亦有個別例外。隨著受傷后時間的延長，血腫在組織酶作用下崩解，紅細胞膜破裂，血紅蛋白經(jīng)過化學變化發(fā)生顏色的改變。 死后雖也可發(fā)生皮下浸血，但因無血壓，不會浸潤到組織間隙中去，多數(shù)情況下也不會有明顯的血凝塊。 （二）挫傷的法醫(yī)學意義 挫傷在法醫(yī)學鑒定實踐中比較常見，其法醫(yī)學意義有以下幾方面： 1．挫傷所在部位，標志暴力作用點。 挫傷也可發(fā)生在內(nèi)部器官 ， 如腦 、 心 、 脾 、 肺 、 肝 、腎 、 腸系膜或胃腸漿膜面 ， 表現(xiàn)為被膜或漿膜下出血 ，器官實質(zhì)內(nèi)血腫 。交通損傷中，由于輪胎碾壓在皮膚上形成的輪胎印跡亦常為皮內(nèi)出血。常見于貼近骨骼的皮膚如頭面部較易形成，或者致傷物表面有相間的小棘，皮膚內(nèi)血管被壓入而急劇變形破裂，易導致出血。 挫傷可伴有不同程度的表皮剝脫、局部腫脹或炎癥反應。 圖 55 陰囊血腫 交通損傷致陰囊大量積血 ， 血腫形成