【正文】 5. 從出血的部位 、 形態(tài)和成傷機制 ， 思考皮內(nèi)出血和皮下出血的鑒別 。 7． 如有疾病同時存在 ， 應(yīng)確定傷與病和 /或與死亡原因的關(guān)系 。 4． 判斷損傷是生前傷或是死后傷 。 頭部檢查前應(yīng)先剪去頭發(fā) 。 圖 58 刺創(chuàng)口的檢查 檢查時將兩創(chuàng)緣皮膚向中心擠壓 ， 可見創(chuàng)口呈細條狀裂開 ，顯示出創(chuàng)角一鈍一銳 檢查尸體損傷應(yīng)按一定順序進行 ， 從主要的損傷或致命傷到次要損傷或非致命傷 ， 依次檢查 。 4． 應(yīng)將哆開創(chuàng)口的兩創(chuàng)緣合攏檢查 （ 圖 58） ， 了解有無組織缺損 ，這對致傷物的推斷亦有幫助 ， 然后采取創(chuàng)口組織 ， 作組織病理學(xué)檢查 。 （ 三 ） 尸體損傷檢查的基本步驟 1． 在發(fā)現(xiàn)尸體的現(xiàn)場 ， 除按現(xiàn)場勘查的一般要求進行外 ， 對損傷的尸體要原位觀察尸體位置 、 姿勢與周圍物品的關(guān)系 ， 繪圖和照相以后 ， 解開死者衣服 ， 先檢查尸體外表的損傷 ， 并注意損傷與衣服上痕跡的關(guān)系及與尸體周圍的物體的關(guān)系 。 3． 仔細檢查衣服上留下的痕跡 ， 并與尸體上的損傷相互印證 。 測量損傷的長度 ， 深度等要用國際標(biāo)準(zhǔn)單位 ， 如 cm或 mm。 （ 二 ） 檢查尸體損傷的要求 1． 應(yīng)用體表的解剖學(xué)標(biāo)志 ， 敘述損傷的準(zhǔn)確位置和相互關(guān)系 。 2． 若有多處損傷 ， 應(yīng)逐一編號 ， 依序逐個地進行仔細檢查 。 第三節(jié) 損傷的檢查 對尸體上損傷的檢查 ， 是損傷案件鑒定的關(guān)鍵環(huán)節(jié) ，對推測致傷物 ， 確定死亡方式至關(guān)重要 ， 稍有疏忽或失誤 ， 將對案件的偵破帶來無法彌補的損失 。常見于爆炸 、 高墜 （ 如飛機失事 ） 、 建筑物倒塌或火車輾壓等所致的復(fù)合性損傷 。 腹腔內(nèi)空腔器官破裂 ， 常由于內(nèi)容物外溢導(dǎo)致腹腔感染 。 與皮膚軟組織損傷有一定差異 ， 皮膚上形成的挫裂創(chuàng)常為直接暴力作用 ， 而內(nèi)臟器官破裂既可以由直接暴力造成 ， 如銳器或火器直接造成器官的裂傷或穿通傷 ， 亦可為間接暴力 ， 如鈍性暴力作用于腹壁造成的腹內(nèi)器官破裂 。 即組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系 ， 稱為關(guān)節(jié)脫位或脫臼 。 骨折發(fā)生在致傷物著力處稱為直接骨折；遠離受力點處的骨折稱間接骨折 。 為了讓學(xué)生在閱讀外文書籍時不產(chǎn)生困惑和混淆 ， 為便于與國際接軌 ， 將骨折 、 內(nèi)臟器官損傷 、 肢體斷離列入其他類型的損傷進行敘述 。 這類致傷物亦可通過人體自然開口 ， 如陰道 、 肛門 、 口腔插入 ， 造成內(nèi)臟器官損傷 。 由鈍性細長的條狀物刺入皮膚組織形成的創(chuàng) ， 有人稱為 捅創(chuàng) 。 有時可以有組織間橋 ， 創(chuàng)腔內(nèi)可有異物 ， 如泥沙或碎磚屑 、 毛發(fā)等 ， 要注意收集保存 。 挫裂創(chuàng)形態(tài)常因致傷物形狀的不同而有差異 ， 多呈條形 、 不規(guī)則形 、 半月形或星芒狀 。 通常都是在皮下有骨骼襯墊處 ， 皮膚被夾在致傷物與骨骼之間 ， 才易發(fā)生挫裂創(chuàng) ， 如頭皮 ， 有時可形成潛掘性的創(chuàng)腔 。 挫裂創(chuàng)形成的方式和機制與挫傷基本相同 ， 不同的是暴力強度 ， 暴力強度小時 ， 形成挫傷；暴力強度大時 ，形成挫裂創(chuàng) 。 1． 鈍器創(chuàng) 由鈍性致傷物通過撞擊 、 砸壓 、 撕裂組織形成的創(chuàng)稱 挫裂創(chuàng) （ laceration） ；過度牽拉皮膚形成的皮膚與皮下組織裂開稱 撕裂創(chuàng) （ tearing wound） 。 創(chuàng)口周邊皮膚的邊緣稱創(chuàng)緣；兩創(chuàng)緣皮膚交界形成的夾角稱創(chuàng)角；組織破裂形成的皮膚及深部組織缺損稱創(chuàng)口；因組織收縮在創(chuàng)口下形成的潛在腔隙稱創(chuàng)腔；創(chuàng)腔周圍的組織斷面稱創(chuàng)壁；創(chuàng)腔深部未破裂的組織稱創(chuàng)底 。 三、創(chuàng) （ 一 ） 創(chuàng)的概念及組成 創(chuàng) （ wound， laceration） 指較強大的暴力造成皮膚全層或內(nèi)臟器官破裂的損傷 。 5. 有時可根據(jù)挫傷 ， 特別是皮內(nèi)出血的形態(tài) ， 推斷致傷物打擊面或與體表接觸部的特征 。如出血處組織切片見到含鐵血黃素，表明出血已經(jīng) 48小時以上（圖 57）。 3. 根據(jù)皮下出血顏色的改變，可推測挫傷形成時間。 內(nèi)臟器官挫傷與皮膚組織挫傷形成機制可以不同 ， 內(nèi)臟器官挫傷有時可以由間接暴力所致 ，如腦的對沖性傷 ， 腹壁受鈍器打擊致胃腸壁或腹膜后的挫傷等 。由于真皮組織致密，血管為細小分支，故出血量較小，不易擴散，出血多局限，容易反映出致傷物打擊面的形態(tài)（圖 56），對推斷致傷物有很大的幫助。大腿根部或小腿后上部挫傷，血液可流到大腿肌肉內(nèi)和踝關(guān)節(jié)后下部皮下。 挫傷出血量大時 ， 血液積聚于局部組織間隙內(nèi)形成血腫 （ hematoma） （ 圖 55） 。 因此 ，挫傷的大小 、 形態(tài)以及出血程度 ， 顏色的深淺 ， 隨作用力大小及局部組織的特點而變化 。 二、挫傷 挫傷 （ contusions, bruise） 指由鈍器作用造成的以皮內(nèi)或 /和皮下及軟組織出血為主要改變的閉合性損傷 。 生前擦傷傷面呈棕褐色或暗紅色 ， 有痂皮形成 ， 可伴有挫傷；死后擦傷傷面呈蠟黃或蒼白色 ， 無痂皮 ， 不伴有挫傷 。 此類擦傷有時可反應(yīng)致傷物表面的形態(tài)或花紋 ， 故稱為 印痕狀擦傷（ patterned abrasion） ， 如汽車輾壓出現(xiàn)在受害者身上的車輪花紋 。 圖 53 撞擦傷 擦傷位于右髂前上棘 ， 死者從汽車上摔至地面形成 4． 壓擦痕 （ friction or pressure abrasion） 表面粗糙的物體 ， 在壓迫皮膚的同時 ， 與皮膚表面相摩擦而形成的損傷 。 彩圖 6 右面部擦傷 右面部點狀及細條狀擦傷 ， 由鐵揪平面打擊形成 3． 撞痕 （ impact or crushing abrasion） 是由致傷物以幾乎垂直于體表的方向撞擊人體 ， 形成表皮的損傷 。 2． 擦痕 （ grazes or brush abrasion） 由體表與粗糙物體或地面相摩擦而形成的擦傷 。 有時可見弧形擦傷 ， 其形狀與指甲相近 。 單純的擦傷臨床價值不大 ， 但在法醫(yī)學(xué)中 ， 擦傷有其特殊的意義： ① 擦傷所在部位 ， 常標(biāo)志暴力作用點； ② 擦傷的形態(tài)特征 ， 尤其是游離的表皮可指示暴力作用的方向 （ 圖 52） ； ③ 擦傷的形狀可用以推斷致傷物接觸表面形狀； ④ 擦傷局部組織如果有炎癥反應(yīng)或者痂皮形成 ， 表明為生前傷； ⑤ 根據(jù)擦傷的形態(tài)特征 、 分布位置 ， 結(jié)合其他損傷 ， 可推斷事件的性質(zhì)或犯罪嫌疑人的意圖