【正文】 神經(jīng)系統(tǒng)變化：未死者多數(shù)出現(xiàn)意識障礙，神志恢復后出現(xiàn)頭昏、。 常見的病理改變及后遺癥： 皮膚溢血點：顏面部、頸部、上胸部的皮膚有針尖大小出血點，致皮膚呈紫藍色，尤以兩眼眶部、耳后部最明顯。也可見于父母的肢體壓在嬰兒胸腹而造成死亡。 四、外傷性窒息 外傷性窒息（ traumatic asphyxia）是一種閉合性胸部損傷。 （ 4）房間隔破裂：與室間隔破裂相似。原因有二：一是心室腔充滿血液及瓣膜閉鎖，增高的心室張力未緩解，心臟突然遭受外力打擊，可使室間隔發(fā)生線狀裂傷。可引起心包填塞迅速死亡。 （ 2）心破裂：多發(fā)生于心室。 24小時內(nèi)可出現(xiàn)心肌細胞原漿腫脹和顆粒變性，胞核及肌纖維橫紋消失，細胞壞死，并逐漸發(fā)生中性多粒細胞浸潤，繼而有肉芽組織形成。 間接外力作用：腹部遭受外力，腹部血液突然涌入大血管及心腔，腔內(nèi)壓力劇增，致心臟破裂。 三、心損傷 心損傷（ injuries of the heart）系銳器、槍彈及鈍性外力作用所致的心臟結構改變或功能障礙。 肺穿入 /穿透性損傷：銳器、火器造成的貫通傷，引起血氣胸。 肺裂創(chuàng) ①肋骨骨折性肺裂創(chuàng)：肋骨斷端刺破肺臟； ②擠壓性肺裂創(chuàng)：胸廓受到巨大暴力擠壓的一瞬間，聲門突然關閉，胸腔內(nèi)壓急劇升高，待其壓力消除后，變形的胸廓回彈，胸腔內(nèi)壓急劇下降，肺在壓力劇變過程中破裂。肺泡壁毛細血管破裂出血，肺泡腔內(nèi)充滿紅細胞及滲出液。 肺挫傷 任何胸部打擊超過一定限度都可能造成打擊部位或?qū)鹊姆未靷? ② 肋間血管挫裂，出現(xiàn)血胸； ③肺胸膜破裂，血氣胸形成； ④心臟刺破； ⑤胸腔感染。 肋骨骨折除刺破肺臟外，還造成心臟、胸腔大血管、肝、腎、胃等器官損傷。 間接肋骨骨折：多為接觸面較大，在外力作用部位以外的部位形成對稱性肋骨骨折。呈內(nèi)向型。常因外力致肋骨骨折、心肺損傷、血管損傷、胸部壓迫窒息。因壓迫出現(xiàn)相應的癥狀和體征。軟脊膜張力增高，血管模糊不清，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄閉塞。逐漸擴散并波及上下脊髓節(jié)段。 （二）脊髓挫傷（ contusion of the spinal cord) 是由鈍力作用所致的脊髓閉合性損傷。是指脊髓受外力作用后引起的功能紊亂。多數(shù)脊膜、脊髓同時損傷。 最常見的脊柱損傷是脊柱骨折 /脫位，韌帶撕裂等。 外傷后視力障礙：除視網(wǎng)膜剝離及眼球直接損傷外，顱底骨折、視交叉損傷，視束、視輻射或視皮質(zhì)損傷等。早期癲癇在傷后最初幾天就可出現(xiàn)，多為小發(fā)作，但也可大發(fā)作。 外傷后癡呆：主要由于邊緣系統(tǒng)、間腦中部、中腦黑質(zhì)及背蓋腹側部受傷等腦內(nèi)損傷后，表現(xiàn)走路不穩(wěn)，震顫，半昏迷，甚至昏迷等。 頭皮損傷雖無骨折，頭皮內(nèi)的導血管血液可流入顱內(nèi)。 腦外傷后產(chǎn)生廣泛髓鞘變性，腦實質(zhì)萎縮，致腦室代償性擴大，此種腦積水時，腦壓正常甚至偏低。 （四）繼發(fā)性腦積水 外傷導致小量蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的功能受阻。 外傷史 有外傷史，頭皮軟組織 無外傷史，有腦血管 外傷瘢痕 /陳舊性出血， 疾病、高血壓病、糖尿病、 腦出血灶附近有陳舊性 血栓栓塞。 ②腦底動脈環(huán) /腦表面的其他血管因剪切力而致內(nèi)膜或中層撕裂，形成假性動脈瘤，日后發(fā)生破裂。易發(fā)生精神運動性癲癇。距狀溝旁視皮質(zhì)壞死出血。 中腦、腦橋出血：主要在中腦下部、腦橋背蓋部。 （三）繼發(fā)性壞死出血 繼發(fā)性壞死出血多由局灶性顱內(nèi)壓增高壓迫某些血管所致。血管被牽拉致局部血循環(huán)障礙，致供血區(qū)腦組織梗死、軟化 /壞死。受壓可上達丘腦，下至延髓，中腦導水管關閉，腦積水。疝入的腦組織體積明顯增大，加重了對周圍腦組織的直接壓迫和損害。疝入組織壓迫四疊體及大腦大靜脈，引起中腦、大腦深部組織水腫、出血、壞死及軟化。很少導致死亡。 腦疝類型 （ 4）蝶骨嵴疝（ spheroid crest hernia） 系額葉或顳葉部位血腫或腦挫傷，使顳葉前端突至蝶骨嵴上，或額葉底部突入蝶骨嵴下，稱為蝶骨嵴疝?？蹘Щ亍⒋竽X前動脈、胼回動脈受壓，引起大腦半球內(nèi)側面后部的腦組織軟化或壞死。 （ 2）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）（ cerebellar tonsillar hernia） 外傷后腦水腫或腦出血，特別是小腦幕下壓力增高，兩側小腦扁桃體及鄰近的腦組織下移，突入枕骨大孔甚至椎管內(nèi)壓迫延髓。 類型： （ 1）海馬鉤回疝（小腦幕裂孔疝，天幕疝）（ hippocampal hernia）： 小腦幕切跡有中腦、大腦后動脈、小腦上動脈、脈絡叢前動脈和滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、基底動脈、環(huán)池、腳間池。 （二）腦疝 腦疝（ traumatic brain hernia）：顱腦外傷后，引起顱內(nèi)壓增高，腦組織從壓力較高處經(jīng)過解剖學縫隙或孔道向壓力較低處移位，壓迫臨近腦組織，導致腦功能障礙，乃至壞死出血，稱為腦疝。 繼發(fā)性腦水腫致死 （ 1）廣泛性腦水腫，腦功能障礙。 鏡下：神經(jīng)元呈缺血樣改變，星形膠質(zhì)細胞腫脹，毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，血管周圍間隙增寬，呈蜂窩狀。同時細胞膜上類脂、蛋白質(zhì)分子破壞所釋放的物質(zhì)，可引起氧自由基反應，破壞細胞膜的穩(wěn)固性，導致電解質(zhì) /水代謝紊亂，加重水腫形成。以腦白質(zhì)顯著。 發(fā)生機理 （ 1）血管源性（ vascular)腦水腫：血漿中蛋白質(zhì) /電解質(zhì)滲出。 腦水腫可以是局限性，也可以是彌漫性。 腦干內(nèi)神經(jīng)組織損傷：軸索、神經(jīng)細胞體、膠質(zhì)細胞等。 腦干軟化：腦干局灶性缺血壞死。 （二）病理變化 腦干出血：多位于腦橋、中腦邊緣部及第四腦室室管膜下。 八、原發(fā)性腦干損傷 （一）損傷機理 顱底骨折直接作用于腦干； 頭部外力作用時，腦在顱腔內(nèi)移位，腦干與小腦幕切跡游離緣、顱底斜坡相撞擊。 解剖見：丘腦下部點狀 /灶狀出血，局限性水腫及腦軟化。 胃出血 /潰瘍：下丘腦受損時，交感神經(jīng)麻痹，胃粘膜血管擴張淤血，胃酸分泌亢進，造成胃粘膜彌漫性淺表糜爛，嚴重者導致胃潰瘍出血。瞳孔、心率、血壓改變。 體溫調(diào)節(jié)障礙：在丘腦前部和外側有散熱和產(chǎn)熱中樞，當丘腦下部受傷后，可使產(chǎn)、散熱功能障礙，出現(xiàn)高、低體溫現(xiàn)象。 七、下丘腦損傷 顱底骨折腦移位時可致下丘腦損傷。多在損傷一天后才能見到上述損傷。 大體無明顯改變。 六、彌漫性軸索損傷 彌漫性軸索損傷（ diffuse axonal injury）是頭部受到鈍性外力作用后，腦組織廣泛性損傷。易于額、顳葉形成。 裂隙：多見于 5個月以下小兒，與腦組織含水量多有關。損傷后 3～ 5小時即可形成境界清晰的壞死。遷延死亡者出血可融合擴大。 腦組織在外力作用下結構和功能的改變。 疝性腦挫傷（ herniation contusion) 腦內(nèi)高壓致腦疝形成，疝入的腦組織因其受顱骨硬膜及腦組織擠壓形成的腦損傷。 骨折性腦挫傷（ fracture contusion) 凹陷性骨折壓迫腦組織形成的腦損傷。不一定發(fā)生在二者的直接連線上，多在胼胝體、前聯(lián)合、視丘、下丘腦及腦干等部位。多見于跌倒時（枕部受力，額部對沖傷 83%）形成的對沖性腦挫傷。多見于致傷物直接打擊部位形成的腦損傷。傳導束軸索收縮球，小膠質(zhì)細胞衛(wèi)星現(xiàn)象，脫髓鞘改變等。 鏡下：見腦膜和實質(zhì)小動脈及毛細血管前較小動脈收縮。多因伴有腦挫傷 /彌漫性軸束損害死亡的病理改變。輕者短時間內(nèi)恢復，重者可致外傷性神經(jīng)官能癥 /外傷性精神病。意識障礙時間不等，一般不超過 30分鐘。 癥狀：頭部外傷后，立即出現(xiàn)意識喪失，面色蒼白，冷汗，脈細弱，呼吸減慢，瞳孔散大 /縮小，全身肌肉松弛，生理反射消失。 四、腦震蕩 腦震蕩（ brain concussion）系外力作用致腦功能障礙為主要表現(xiàn)形式的腦損傷。 腦疝形成 感染 腦外傷后遺癥 三、腦創(chuàng)傷 腦創(chuàng)傷 （ brain wound） 系頭皮、顱骨及腦膜破裂，腦組織受損的一類腦損傷。 包括腦震蕩、腦挫傷、腦創(chuàng)傷、腦內(nèi)血腫、腦干損傷、繼發(fā)性腦出血、水腫、腦疝及感染等。 分析外傷與原有血管病變的關系，何為主要原因，何為次要原因，血管破裂的機制及形態(tài)學基礎。 尋找破裂血管方法：取出腦后用水邊沖洗邊用器械撥動凝血塊，逐層進行，暴露出血部位，或自基底動脈、頸內(nèi)動脈注入清水，顯示出血部位，另可將腦底動脈環(huán)取下洗凈。最常見為腦底動脈瘤破裂，出血量一般較多，有血凝塊形成。通常出血量不很多，也很少出現(xiàn)凝血塊。大腦背外側面的出血可流入腦底。 呈點片狀或彌散性、界限明顯的出血區(qū)，出血也可融合成片，甚至整個大腦半球。打擊下頜、頸部、項部、頂部及揮鞭樣損傷時，特別是頭部扭轉時，可在椎動脈入顱處發(fā)生破裂，血液進入頸髓表面及腦底部蛛網(wǎng)膜下。有時因腦移位致腦底部血管破裂所致。 蛛網(wǎng)膜下出血 蛛網(wǎng)膜下出血（ subarachnoid hemorrhage)系因腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致的出血。檢查有無骨折、腦挫傷、血管病變，確定性質(zhì)。 （四）法醫(yī)學鑒定要點 檢查血腫嚴重處，發(fā)現(xiàn)破裂的腦血管。 血腫轉歸：吸收不留痕跡；逐漸被機化硬腦膜表面表層的成纖維細胞增生，包圍血腫，形成新生膜，從硬腦膜側有毛細血管長入血腫。 慢性者主要分布于額頂葉或整個半球表面，通常血腫直徑約數(shù)厘米，厚約 1～ 2cm，重約 10～ 100g，呈卵圓形或碟狀。以大腦背外側面最常見，常累及額、枕及顳枕葉腹側面。 腦皮質(zhì)挫傷： 顱骨骨折刺破蛛網(wǎng)膜及腦皮質(zhì)引起出血。 皮質(zhì)靜脈破裂：蛛網(wǎng)膜粒處，在頭部外傷時隨著軟腦膜處腦表面的破裂經(jīng)撕裂的蛛網(wǎng)膜致硬腦膜下血腫。 硬腦膜下血腫絕大多數(shù)為頭部外傷所致，少部分為大腦表面動脈瘤或血管急性的自發(fā)性破裂所致。 亞急性硬膜下血腫：受傷 4～ 20天出現(xiàn)癥狀，稱為亞急性硬膜下血腫。與硬腦膜外血腫鑒別。 4～ 5周血腫液化，包膜增厚。 光鏡下：出血后 2～ 3天，血腫邊緣附近的硬腦膜有多量白細胞浸潤，血腫周圍有纖維蛋白滲出及成纖維細胞增生，并向血腫內(nèi)伸入。但可因小腦扁桃體疝而死亡。 顱內(nèi)壓增高，腦循環(huán)停止。常導致大腦后動脈受壓而引起顳葉下部和枕葉中部出血性梗死。時間更久者血腫周圍有纖維包膜甚至鈣化形成。 （二）病理變化 新鮮血腫位于顱骨與硬腦膜之間，紅果醬樣，扁平狀，較大者 10～ 12cm,厚度小于 ，重約 100～ 150g。 板障靜脈受損：在粉碎性、凹陷性骨折處，板障靜脈破裂形成血腫。 （一）發(fā)生機理 腦膜中動脈受傷： 線狀骨折通過腦膜中動脈的主干及其分支形成顳部、顳頂部、枕部的硬腦膜外血腫。 硬腦膜外血腫多數(shù)是在大腦側面（約占 70%），其余為額、腦底或顱后窩。 硬腦膜外和硬腦膜下血腫 一、硬腦膜外血腫 硬腦膜外血腫（ epidural hematoma）是在顱骨與硬腦膜之間的多量出血。 （三）推斷打擊次數(shù)及其順序 粉碎性骨折的骨碎片重疊錯位為多次打擊。 舟狀凹陷性骨折其兩側骨折寬度相等為垂直方向打擊，不相等則為斜向打擊。 外板擦痕為切線方向打擊。 套環(huán)形或同心圓形骨折為垂直打擊。 顱前凹骨折，著力點在枕部或頂部。 套環(huán)形骨折、階梯狀骨折最深處。 粉碎性骨折碎片最多處。 四、顱骨損傷法醫(yī)學鑒定要點 （一）推斷著力點 顱蓋骨表面壓、擦痕處。 對沖性顱底骨折（ contrecoup fracture） 暴力作用于顱骨時，由于力的傳導致遠離著力點的部位之顱骨薄弱處骨折，多為枕部受力，顱前窩骨折。 顱蓋與顱底骨聯(lián)合骨折（ bined fracture of calvarium and base of the skull） 巨大暴力作用致顱蓋或顱底骨折互相延伸致顱蓋顱底均發(fā)生骨折。 穿孔性骨折（ perating fracture） 顱骨全層斷裂，骨片脫落者稱