【正文】 引起的主觀偏差 – 病人也可能為了取悅醫(yī)生而表明病情有好轉 – 有些疾病的病情可能自愈或自然緩解 – 對疾病的初始評估可能是在其發(fā)展的極期，病情會在以后的評估中減輕，即“向好轉回歸” 41 ? 先導性臨床試驗設計技術 2 – WHO個案研究（先導性臨床研究）技術 ? WHO―傳統(tǒng)醫(yī)學研究和評價方法指南”推薦的個案研究設計，將傳統(tǒng)的臨床觀察方法與現(xiàn)代科學的研究與評價方法結合起來 ? 先導性臨床試驗（ pilot study），即在設計策劃正式的臨床試驗之前，對要研究的藥物進行一個初步的評估 ? 設計類型包括簡單的 AB時序設計，經(jīng)典的 ABA反轉設計，替代治療設計，多基線設計 ? 該設計應用的前提是治療在較短時間能表現(xiàn)出最大效應，并且效應是短暫的，一旦治療停止，則病情可逆。如果不是這種情況，則必須考慮成組設計 ? 個案研究的方法一般依賴于“ A‖階段的穩(wěn)定基線期。這意味著該研究方法不適宜對急性或易變的疾病狀況進行研究，而適用于對具有穩(wěn)定病癥表現(xiàn)的慢性或復發(fā)性疾病的研究 ? 參考文獻：中國臨床藥理學與治療學 2021年第 9期 42 AB時序設計 A B 43 ABA反轉設計 A B A 44 ? 實例 1: ※ 總生物堿的探索性臨床試驗 – 目標疾病 ? 急性氣管 支氣管炎，單純型慢性支氣管炎 中度、重度咳嗽 – 主要效應指標 ? 止咳 – 設計 ? 隨機、盲法、安慰劑對照， addon design，療程 3天 – 結果 ? 試驗組和對照組服藥后咳嗽明顯者分別占 %和 % ? 咳嗽明顯減輕者的減輕時間分別為 177。 、 177。 ? 第 3天咳嗽消失率分別為 %、 % ? 咳嗽記分值平均等級分別下降 ， 45 ? 結論 – 本次臨床試驗提示急性氣管 支氣管炎、單純型慢性支氣管炎中度及重度咳嗽少痰肺氣上逆證患者，在頭孢克洛緩釋膠囊治療基礎上， ※ 總生物堿制劑沒有顯示明顯的止咳作用 46 ? 抗生素基礎治療對止咳效應評價的影響 – 支氣管炎公認有效的治療方法是抗生素消炎，輔以退熱、止咳等對癥治療 – ※ 總生物堿沒有消炎作用，僅是止咳作用，屬對癥治療。如果不采用公認有效的消炎治療，僅使用對癥治療的止咳藥物，不符合倫理道德原則 – 但是，抗生素基礎治療確有可能掩蓋 ※ 總生物堿的止咳效應。但是，抗生素治療所產(chǎn)生的止咳效應是消炎后的間接效果，不是直接治療結果。因此，抗生素可能對治療 3天后的止咳效應評價產(chǎn)生影響，對即刻止咳作用（服藥后咳嗽明顯減輕的時間）幾乎沒有影響 – 臨床試驗結果提示，咳嗽明顯減輕時間的中位數(shù)在 15小時以上，試驗藥物沒有顯示出明顯的即刻止咳效應 47 ? 現(xiàn)代中藥制劑劑量設計的依據(jù) – ※ 中提取總生物堿的制劑，屬現(xiàn)代中藥制劑，沒有傳統(tǒng)的臨床經(jīng)驗可以借鑒，其劑量的設計只能根據(jù)藥效學實驗結果、研制者的臨床應用經(jīng)驗和 Ⅰ 期臨床耐受性試驗推薦的安全劑量范圍 – 根據(jù)動物實驗結果，本次臨床試驗的 ※ 總生物堿劑量低于與可待因相比的等效劑量。正是由于這個原因，試驗方案沒有選擇可待因作為對照藥物，而是選擇安慰劑對照，希望能夠在臨床試驗中顯示出以往長期臨床應用的劑量所產(chǎn)生的止咳效應 – 但是，臨床試驗結果不支持預期的設想。那么能否加大劑量繼續(xù)臨床試驗呢？專家認為， ※ 與罌粟屬同科植物，加大劑量必須要有充分的科學依據(jù) 48 ? 關于選擇其他適應病證的問題 – 臨床經(jīng)驗提示， ※ 總生物堿對 “ 秋燥咳嗽，夜間干咳無痰或少痰 ” 有效，能否對該適應病證進行探索性臨床試驗？ – 專家討論認為：必須明確秋燥咳嗽相對應的疾病診斷。從該證侯推斷，可能屬于上呼吸道感染的咽性咳嗽 – 研究者加大劑量對該病癥觀察治療 1例有效，但伴有明顯的惡心、胃部不適、頭昏等副作用。我們認為，如果更改適應病證，還應有更多資料判斷該藥風險與受益比 49 ? 實例 2:※ 總香豆素的探索性臨床試驗 – 目標疾病 ? 原發(fā)性急性痛風性關節(jié)炎 ? 原發(fā)性高尿酸血癥 – 主要效應指標 ? 止痛（患者主觀評價： 11點疼痛程度數(shù)字等級量表；醫(yī)生壓痛的客觀評價） ? 降低血尿酸 – 設計 ? 分層隨機、盲法、劑量 效應、安慰劑對照， addon design 50 ? 結果 – 血尿酸 ? 治療 2周及 4周后，低劑量、高劑量治療組血尿酸變化的差值與安慰劑組的差別無統(tǒng)計學意義（以基線、治療后 BUN/SCR比值為協(xié)變量血尿酸變化最小二乘估計均數(shù)的協(xié)方差分析 ），提示 ※總香豆素對原發(fā)性高尿酸血癥無降低血尿酸的效應 – 止痛 ? 治療第 5天后，患者對關節(jié)疼痛記分改善程度的評價，以及醫(yī)生對關節(jié)壓痛程度改善的評價均優(yōu)于安慰劑，呈現(xiàn)一定的劑量 效應關系；但關節(jié)疼痛消失率和關節(jié)壓痛消失率與安慰劑組的差別沒有統(tǒng)計學意義 ? ※ 總香豆素對關節(jié)活動受限的改善作用優(yōu)于安慰劑組，但三組關節(jié)活動受限消失率的差別沒有統(tǒng)計學意義 ? ※ 總香豆素綜合療效和總有效率優(yōu)于安慰劑組，但三組痊愈率以及患者對止痛效應評價的差別沒有統(tǒng)計學意義 ? 提示 ※ 總香豆素對急性痛風性關節(jié)炎有一定的止痛效應 51 聯(lián)系電話： 02586506055510 傳 真： 02586555033 Email：