【正文】 國家有關(guān)部門規(guī)定的基本藥品、必須的檢查費用、住院費用等，而自費藥品、“非基本”藥物及檢查費用等，則不在報銷之列。社會醫(yī)療保險住院費用的報銷憑證是醫(yī)院出具的正式收據(jù)或發(fā)票，憑票報銷。如果采用“打卡”付費，則只需醫(yī)院輸入藥品清單等即可報銷。 2．我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中所要建立的基本醫(yī)療保險制度有哪些主要特點？ 答案要點：我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中所要建立的基本醫(yī)療保險制度具有以下特點： (1) 基本保障。是指基本醫(yī)療保險的水平要根據(jù)目前我國財政 和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求； 22 (2) 廣泛覆蓋。是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工； (3) 雙方負擔。是指實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔； (5) 統(tǒng)帳結(jié)合。是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費用，個人賬戶主要支付門診醫(yī)療費用。 3．我國的基本醫(yī)療保險制度存在哪些問題？ 答案要點：目前我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險存在的問題主要有（只要求答出三點） （ 1） 醫(yī)療保險的覆蓋面比較窄，只包括城鎮(zhèn)地區(qū) 的用人單位的在職職工和退休職工，其他人群尚未納入； （ 2） 法定范圍內(nèi)的企業(yè)對醫(yī)療保險的認識不足，欠費的現(xiàn)象仍存在； （ 3） 醫(yī)療保險是政府購買服務(wù)，而政府對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管不力，尤其是一家人用一個醫(yī)療帳戶的現(xiàn)象仍存在； （ 4） 醫(yī)療保險基金的來源渠道不夠廣泛，社會化程度還不夠高。 五、 案例分析題 1． 職工王女士患有慢性病，需要經(jīng)常吃藥， 其個人帳戶內(nèi) 的金額 已 用完， 但其 愛人 及家中其他親屬的個人賬戶里還有余額， 她認為既然是一家人，因此她也有權(quán)使用其家人個人帳戶內(nèi)的余額。請問她的認識是否正確？為什么？ 參考答案： (1) 王女士的說法是不正 確的。 醫(yī)療保險個人帳戶資金用完后，不能使用其他親屬的個人帳戶。 (2) 由于每個人身體健康狀況不同，個人的醫(yī)療需求也不同，必然導致每個人的醫(yī)療支出存在差別。我國現(xiàn)階段實施的醫(yī)療保險制度改革中的個人賬戶是建立在每個職工名下的，實施的個人賬戶不是家庭賬戶，每個人的醫(yī)療賬戶只能自己來使用，一旦個人賬戶的余額已用完，則在當年度里以后需要由個人賬戶來支付的醫(yī)療費用，應由本人自費支付。 (3) 這樣做的目的是： ； 己養(yǎng)成關(guān)注醫(yī)療費用的意識，減少不必要的醫(yī)療支出， 防止醫(yī)療資源的浪費，防止個人賬戶里的資金很早就用完； ，因為實施個人賬戶的目的是要縱向積累，即如果個人賬戶的資金未用完，可以累積使用，以解決將來的可能較高的醫(yī)療費用。 2． 小王 是某企業(yè)的一名職工，其所在企業(yè)參加了企業(yè)基本醫(yī)療保險，但沒有參加工傷社會保險。在最近的一次工傷事故中，小王不幸受了傷，住院治療花費了很大的一筆費用。企業(yè)給了小王一筆補助費用后，建議小王的醫(yī)療費到社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金去報銷 。請問 企業(yè)的 這種 做法對嗎？ 為什么？ 參考答案： (1) 不對 。 (2) 根據(jù) 企業(yè)職工基本醫(yī)療保險 制度的相關(guān) 規(guī)定 ，因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療社會保險費用的支會范圍。 23 （ 3）該企業(yè)雖然沒有參加工傷社會保險，但應該按照國家的相關(guān)規(guī)定，按工傷的待遇支付醫(yī)療費用。 3． 某企業(yè)共有職工和退休人員 1200 人，其中在職職工 1000 人，退休人員 200 人。 則 該企業(yè)參加基本醫(yī)療保險 的人數(shù)為 1200 人 ， 繳費人數(shù)為 1000 人。 你認為這種說法對嗎？為什么？ 參考答案： (1) 正確 。 (2) 按照有關(guān)規(guī)定， 企業(yè)在職職工與退休人員均需參加基本醫(yī)療保險，因該企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)應該為 1200 人； （ 3）企業(yè)繳納 基本醫(yī)療保險費用的基數(shù)為在職職工的工資基數(shù)之和，因此無需承擔退休人員的基本醫(yī)療保險費，故 繳費人數(shù)應為 1000 人。 六、實務(wù)操作題 1． 小王現(xiàn)年 32歲，在上海一家企業(yè)工作，上一年度月平均工資為 5000元，假定上海市上一年度職工的月平均工資水平為 1500元。請問今年他應該繳納的基本醫(yī)療保險月工資基數(shù)是多少？按規(guī)定，企業(yè)繳納的工資基數(shù)中按 0 . 8%的比例劃入小王的帳戶，則到年底他可支配的個人賬戶資金總額將達到多少？ 參考答案： （ 1）個人應該繳納的月基數(shù)： 4500元（超過 300%部分不 作為工資基數(shù)）； （ 2）個人每月的繳費額： 4500 2%=90元； （ 3）每月單位繳費劃入： 4500 0 . 8%=36元； （ 4）年底時可支配帳戶總額由二部分組成：（ 90+60） 12=1800元。 2． 某職工在一個 醫(yī)保 年度內(nèi) 在 規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)一次住院發(fā)生醫(yī)療費用 萬元，其中發(fā)生超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等費用 2021 元； 所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工的平均年收入為 8000 元， 統(tǒng)籌支付范圍費用的支付比例為 90%， 起付標準及封頂線標準與國家的規(guī)定相同 。 請問： 統(tǒng)籌基金應為其支付 多 少 元 ？該 職工自付或通過其他途徑解決 多少元？ 參考答案： (1) 按照規(guī)定， 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付起付標準以下部分，超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目的部分 及 最高支付限額以上部分。 起付標準為 :8000*10%=800 元 。封頂線 :8000*4=32021 元 。 (2) 所以統(tǒng)籌基金支付的金額應為（ 220212021800） *90%=17280元。 (2) 該職工自付 或通過企業(yè)補充醫(yī)療保險等途徑解決 的部分則為： 2202117280=4720元 3．某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金的起付標準為 800 元，最高支付限額是 3 萬元，統(tǒng)籌基 金支付范圍內(nèi)個人自付比例為 10%。現(xiàn)假定某職工一次住院所花費的醫(yī)療費用為 4萬元，其中 5200 元為非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費用。試問，該職工的醫(yī)療費用如何支付？ 參考答案： （ 1） 該職工自付段 費用 ： 800元； （ 2） 個人需承擔的非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費用： 5200 元； （ 3） 統(tǒng)籌基金支付范圍發(fā)生的費用： 400008005200=34000 元 24 （ 4） 按規(guī)定統(tǒng)籌基金支付的部分： 34000*90%＝ 30600 元； （ 5） 統(tǒng)籌基金實際支付： 30000 元； （ 6） 該職工實際承擔的自付部分： 10000 元。 第五章 工傷社會保險 一、單項選 擇題 1．城鎮(zhèn)工傷社會保險， 個人需要繳納的比例占其工資額的百分之幾？ A． 1% B． 2% C． 3% D． 不需要繳納 2．職工在單位工作期間突發(fā)疾病且經(jīng)搶救無效死亡的，能否按工傷處理？ A．按工傷處理 B．不能按工傷處理 C．由企業(yè)自行決定 3．城鎮(zhèn)職工在上下班路途中遭遇了交通事故，必須符合什么條件才能按工傷處理？ A． 機動車事故 B． 在上下班必經(jīng)路線上 C． 在上下班必經(jīng)路線上的機動車事故 4．我國 工傷社會保險的實施對象是哪類企業(yè)及其職工？ A．中國境內(nèi) 所有企業(yè) B．城鎮(zhèn)所有企業(yè) C．城鎮(zhèn)企 業(yè)和個體工商戶 D．國有企業(yè) 5．工傷社會保險實施所依據(jù)的理論是什么？ A． 有過失補償理論 B． 雇主責任補償理論 C． 無過失補償理論 6． 按照《工傷保險 條例 》規(guī)定，共有 多少 種情形 可以 認定為工傷 ？ A． 5種 B． 7 種 C． 8 種 D． 10 種 7． 勞動能力鑒定標準是鑒定勞動者傷殘后喪失 什么能力 的客觀依據(jù) ？ A． 生活能力 B． 勞動技能 C． 勞動能力 8． 職工被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由 哪一方承擔 工傷保險責任 ？ A． 原用人單位 B． 借調(diào)單位 C． 原用人單位與借調(diào)單位共同承擔 9． 職工發(fā)生工傷事故傷害或者被診斷為職業(yè)病后， 其醫(yī)療費用由誰支付？ A． 基本醫(yī)療保險基金 B． 工傷保險基金 C． 都可以 10． 職工在下列情形中，不能認定為工傷的是哪一類？ A．患職業(yè)病的 B．醫(yī)護人員在救護“非典”病人過程中感染“非典” C．因公外出下落不明的 D．在上下班途中，受到非機動車事故傷害的 11. 工傷保險根據(jù)下述什么原則設(shè)立工傷保險基金，對工傷職工提供經(jīng)濟補償和實行社會化管理服務(wù) ? Ａ、社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合 Ｂ、社會統(tǒng)籌和單位管 理 Ｃ、社會統(tǒng)籌 D、個人帳戶管理 參考答案： 1D， 2A， 3A， 4A， 5C， 6B， 7C， 8A， 9B， 10D,11C 二、多項選擇題 1．我國工傷社會保險費率采用哪幾種模式？ A．均一費制 B．差別費率制 C．浮動費率制 2． 工傷 社會保險 待遇 具體包括哪些部分？ A． 醫(yī)療待遇 B． 傷殘待遇 C．因工 死亡待遇 D．親屬 工作安置待遇 25 4． 職工因工死亡，應按照有關(guān)規(guī)定發(fā)給 哪些補助？ A． 喪葬補助金 B． 供養(yǎng)親屬撫恤金 C． 一次性工亡補助金 D． 精神損失費 5． 職工 因 工傷 而死亡，以下哪些親屬有可能享受供養(yǎng)親屬撫恤金？ A．父母 B．未成年子女 C．沒有收入來源的妻子 D．祖父母 6． 《工傷保險 條例 》規(guī)定，為了防止勞動過程中的事故，減少職業(yè)危害，工傷保險 要做到哪二者 相結(jié)合 ？ A．工傷 事故預防 B． 職業(yè)病 鑒定 C．工傷 康復 D． 醫(yī)療保險 7． 根據(jù)《工傷保險 條例 》， 以下哪一些 不能認定為工傷 ？ A．犯罪或違法 B．自殺或自殘 C．斗毆 或 酗酒 D． 借調(diào)至外單位受傷 8． 根據(jù)《工傷保險 條例 》， 以下哪些 可認定為工傷 ？ A．在生產(chǎn)工 作環(huán)境中接觸職業(yè)性有害因素造成職業(yè)病的 B． 因履行職責遭致人身傷害的 C．因工作需要陪酒傷亡的 D． 因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的 9．我國工傷保險的基本原則包括哪一些？ A．“有過失補償”原則 B．“優(yōu)待”原則 C．企業(yè)一方繳費和差別費率原則 D．保障與賠償相結(jié)合的原則 10．工傷職工出現(xiàn)了下列哪些情形，應該停止享受工傷保險待遇？ A． 拒不接受勞動能力鑒定 B．拒絕治療 C．被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行 D． 自愿與原企業(yè)解除勞動關(guān)系 參考答案： 1BC， 2ABC， 3AC， 4ABC， 5ABCD， 6AC， 7ABC， 8ABD， 9CD， 10ABC 三、是非選擇題 1．凡在從事與工作相關(guān)的活動時發(fā)生的工傷事故或職業(yè)病，均可享受工傷社會保險。 答案要點： （ 1）對。 （ 2）我國 《 工傷保險 條例》 對工傷或職業(yè)病的 界定 作出了明確的規(guī)定， 工傷認定的范圍，不僅是“ 在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害 ”，而且也包括“ 從事與工作有關(guān)的預備性或收尾性工作受到事故傷害 ” 的情況 。由此判斷：凡在從事與工作相關(guān)的活動時發(fā)生的工傷事故或職業(yè)病，均可享受工傷社會保險。 2． 工 傷保險必須與工傷 預防 相結(jié)合 。 答案要點： （ 1）對。 （ 2） 工傷 保險是對職工發(fā)生了工傷及職業(yè)病后的一種事后補償，無論是對職工本人還是工傷社會保險而言，花費代價均比較大，而工傷 預防 作為一項事前的預防性行為，花費相對要少得多，因此將兩者結(jié)合能夠減少 工傷社會保險費用支出， 切實 保障職工權(quán)益， 更為有效。 26 3． 工傷保險 基金 實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合 。 答案要點： （ 1）錯。 （ 2） 工傷事故屬于職業(yè)性傷害，工傷社會保險待遇具有明顯的勞動力修理與再生產(chǎn)投入的性質(zhì)，屬于企業(yè)生產(chǎn)成本的特殊組成部分，因此個人不必繳費， 由企業(yè)負擔全部保險費。 4． 職工因公外出途中遭遇交通事故，可同時享受工傷保險補償和民事賠償。 答案要點： （ 1）錯。 （ 2）工傷社會保險實現(xiàn)的是工傷保險補償與民事賠償不同時享有的原則。 5．臨時工在工作場所和工作時間內(nèi)因工作原因而受傷 ， 不能 享受國家規(guī)定的工傷保險待遇。 答案要點： （ 1）錯。 （ 2） 按照《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，只要 與企業(yè)建立了勞動關(guān)系的職工 ， 不論其是否是正式工，發(fā)生的工傷事故均 應認定為工傷。 6． 建立工傷社會保險制度，是保障市場經(jīng)濟條件下工傷職工基本權(quán)益的重要條件。 答案 要點： （ 1）對。 （ 2）市場經(jīng)濟條件下，企業(yè)之間的競爭日益激烈，職工發(fā)生工傷事故的現(xiàn)象也時有發(fā)生，如果沒有工作社會保險制度的保證，工傷職工的基本權(quán)益就難以得到有效保證。 7． 我國 的 工傷社會保險 實現(xiàn) 工傷預防及工傷康復相結(jié)合的原 則。 答案要點： （ 1）對。 （ 2）實現(xiàn) 工傷預防及工傷康復相結(jié)合的原 則，其目的是要做到預防與救治并舉。既減少工傷事故發(fā)生的概率，又確保工作職工的基本權(quán)益。 8．凡參加工傷社會保險的企業(yè)，其職工患職業(yè)病后均能夠享受工傷社會保險待遇。 答案要點： （