【導讀】1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。查對者均須簽名。救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。注射、處置前查；注射、處置后查。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全。皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。7)嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。術前、術后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術。醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。專人負責病理標本的送檢。進行下一步檢查。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。行；責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口。搶救結(jié)束后，護士應及時在醫(yī)師

　　

【正文】 士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。護理文書的質(zhì)量控制權限下放到組長。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。 3）護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的使用范圍、使用護士層級（權限）、書寫內(nèi)容和方法。 4）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防 止病歷資料被偷竊、搶奪。 5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。 ①住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。 ②門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。 6）提供法律憑證的護理資料的復?。嚎?復印體溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄單，不可復印首次護理記錄單、?？谱o理單、交班本等。 7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。 8）各護理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部同意后，方可在臨床使用。 九、護理會診制度 1．?？谱o理會診 1）高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)，申請會診需要填寫“護理會診單”。 2）病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū) 、多專科的護理會診。必要時護理部負責協(xié)調(diào)。 3）護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調(diào)查研究。 4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。 5）參加會議的人員應根據(jù)會診需要解決的問題認真進行準備，討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。 6）會診結(jié)束時由?？谱o士或病區(qū)護士長 總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。 7）會診結(jié)束后，由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。 2．疑難病例護理會診 1）病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。 2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的 準備，會診結(jié)束時應提供書面的會診意見。 十、護理不良事件報告制度 1．在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。 2．各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。 3．各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。 4．發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。 5．發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。 6．發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。 7．各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結(jié) 果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。 8．對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。 9．發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。 10．發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意 隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。 11．護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。 十一、臨床護士分層級管理制度 ，設立?？谱o士、高級責任護士、初級責任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權限，履行不同的崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質(zhì)量。在層級管理體制中，護理人員結(jié)構(gòu)形成梯隊，專業(yè)分布合理，并與所實施的等級護理和?？谱o理相適應。 ，不同層級的 護士選用不同的護理文書單。專科護理單、健康教育單一般由高級責任護士崗位以上的護士選擇使用，使用前護理部要組織質(zhì)量管理委員會的護理文書管理小組和相應專科護理小組的人員學習，并對使用者進行培訓，之后還要通過上述兩個小組不斷跟進評價，根據(jù)反饋結(jié)果反復培訓和學習。并將護理文書書寫納入護理質(zhì)量評價體系。