【正文】 在層級(jí)管理體制中，護(hù)理人員結(jié)構(gòu)形成梯隊(duì)，專業(yè)分布合理，并與所實(shí)施的等級(jí)護(hù)理和?？谱o(hù)理相適應(yīng)。 7．各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。 2）對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。 3）護(hù)理會(huì)診由專科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。 ①住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。 5）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。 2. 護(hù)理文書書寫的基本要求 1）護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及 時(shí)、完整。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”，即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。 八、 護(hù)理文書書寫及管理制度 1．護(hù)理文書書寫的基本原則 依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書寫要求》），護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求： 1） 符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病 歷書寫規(guī)范》的要求。 3．護(hù)理教學(xué)查房 1）臨床護(hù)理技能查房 ：觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場(chǎng)操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師 角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。 2．護(hù)理業(yè)務(wù)查房 參照醫(yī)師三級(jí)查房制度，上級(jí)護(hù)士對(duì) 下級(jí)護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房。 11．操作中不得訓(xùn)斥、命令病人，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待病人，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。 3．護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，若病人使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對(duì)語言表達(dá)不佳者宜使用文字資料與圖示。 7．搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。 五、危重病人搶救制度 1．要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)， 搶救病人。 ④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。 6）早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)系交班。 ③ 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。 ③ 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。 2）護(hù)理內(nèi)容： ① 安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。 4）上一級(jí)護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日（晚、夜）班組長(zhǎng)或?qū)？平M長(zhǎng)，通過查房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。 2）護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制定。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。 ⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。 2)取血查對(duì)制度 到血庫(kù)取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清 潔容器內(nèi)取回。術(shù)前、術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符 ，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。 3．手術(shù)病人查對(duì)制度 1)手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動(dòng)邀請(qǐng) 患者參與與確認(rèn)。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 3)臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。 4)搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。 3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位 (左右 )及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、輸血前九項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品 (如 CT、 X線片 )。 5)手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。 3)輸血查對(duì)制度 ①輸血前病人查對(duì)：須由 2 名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。將輸血記錄單 (交叉配血報(bào)告單 )貼在病歷中，并將血袋送回輸血科 (血庫(kù) )至少保存一天。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。 5）護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。 ② 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。 3．二級(jí)護(hù)理 1）適用對(duì)象：病人病情較重，部分生活不能自理。 四、交接班制度 1）交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作事件，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以日班組長(zhǎng)接班后傳達(dá)。 ⑤交接班共同巡視檢查病房是否達(dá)到清