【正文】 護理可不設(shè)標(biāo)記 )。 2）護理內(nèi)容： ① 每班巡視病人，觀察病情。 ②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作應(yīng)向接班者交代清楚。 5．當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施 ，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。 9．應(yīng)用保護性約束時，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經(jīng)家屬／病人同意并簽名后方可進行約束，護士應(yīng)認真做好護理記錄。 ④ 查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由高級責(zé)任護士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。 7）調(diào)整護理文書書寫的時間。實習(xí)期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范》的要求嚴格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀搶奪、竊取病歷。 2．疑難病例護理會診 1）病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護士長組織護理會診。 11．護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。護士長將討論結(jié) 果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。 5）參加會議的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題認真進行準(zhǔn)備，討論時由高級責(zé)任護士負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。 3）護士應(yīng)熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的使用范圍、使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 3） 有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。 2）具體方法： ① 科區(qū)護士長、護理組長或?qū)？谱o士每天早上組織對新入、重病人或大手術(shù)前后的病人進行查房。 5．當(dāng)病人需實施自我護理時，護士應(yīng)為病人 ∕ 陪護人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。 2．病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真聽取，之后由護士長或組長帶領(lǐng) A 班和 N 班護士共同完成床邊交接班。 2）護理內(nèi)容： ① 1～ 2 h 巡視病人一 次，觀察病情。遇?？谱o理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。 6)病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。 5．飲食查對制度 1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。 4．輸血查對制度 依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。 4)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類 精神藥品管理規(guī)定》 (衛(wèi)醫(yī)藥 [2020]438 號文件 )。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。 7)嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。 ⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。 二、 醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度 1．醫(yī)囑執(zhí)行制度 1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩 證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。 1．特級護理 1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。 ② 按相應(yīng)護理常規(guī)護理。 ③查看重點患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后 3 天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。 10． 因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應(yīng)告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。 ⑤ 護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時 間書寫。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況 做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。 十一、臨床護士分層級管理制度 ，設(shè)立?？谱o士、高級責(zé)任護士、初級責(zé)任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質(zhì)量。護士長應(yīng)負責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。 4）進行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。高級責(zé)任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。 2）護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 2）符合《護理工作管