【正文】 并將護理文書書寫納入護理質(zhì)量評價體系。 ，不同層級的 護士選用不同的護理文書單。 十一、臨床護士分層級管理制度 ，設立?？谱o士、高級責任護士、初級責任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質(zhì)量。 10．發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意 隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。 8．對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關(guān)善后工作。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。 6．發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。 4．發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。 2．各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。會診前應做好充分的 準備，會診結(jié)束時應提供書面的會診意見。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。 7）會診結(jié)束后，由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。 6）會診結(jié)束時由?？谱o士或病區(qū)護士長 總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。 4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。必要時護理部負責協(xié)調(diào)。 九、護理會診制度 1．?？谱o理會診 1）高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)，申請會診需要填寫“護理會診單”。 7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。 ②門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。 5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。 4）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。 2）護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。 8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應在搶救后 6h 內(nèi)及時據(jù)實補記。 6）為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況 做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。 4）護理文書應當由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。 3）護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。 2）護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。 12）在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的 作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。 10）明確權(quán)限和職責、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。 8）調(diào)整護理文書書寫的場所 和方式。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時 間書寫。 6）體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵 和發(fā)展水平。 4） 客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。 2）符合《護理工作管理規(guī)范》、《臨床護理技術(shù)規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編）。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行 1－ 2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。 3）臨床護理帶教查房： 由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。 ⑤ 護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。 ② 初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。 1）護理查房主要對象：新收危重病人、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭 /書面通知病重 /病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。 3）科護士長行政查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。 七 、護理查房制度 1．護理行政查房 1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理管理工作質(zhì)量、崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應禮貌道歉，取得病人諒解。 10． 因病情危