【正文】 潔、整齊、安靜的要求，檢查 各項工作的落實情況。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。 8．及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。 4．告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應(yīng)予以確認，并記錄于病歷之中。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌道歉，取得病人諒解。 1）護理查房主要對象：新收危重病人、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭 /書面通知病重 /病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。 2）符合《護理工作管理規(guī)范》、《臨床護理技術(shù)規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編）。 8）調(diào)整護理文書書寫的場所 和方式。 2）護理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 6）為確保患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。高級責(zé)任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。 ②門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。 4）進行會診必須事先做好準備，負責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準備。會診前應(yīng)做好充分的 準備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。護士長應(yīng)負責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。 ，不同層級的 護士選用不同的護理文書單。 十一、臨床護士分層級管理制度 ，設(shè)立?？谱o士、高級責(zé)任護士、初級責(zé)任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質(zhì)量。 6．發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護士長當(dāng)日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。必要時護理部負責(zé)協(xié)調(diào)。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況 做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。 12）在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的 作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進。護理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時 間書寫。圍繞實習(xí)護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進行 1－ 2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。 ⑤ 護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。 3）科護士長行政查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。 10． 因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應(yīng)告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應(yīng)認真做好護理記錄。 2．護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向病人及家屬進行詳細的講解和解釋，以使其明白治療的過 程、潛在的危險、副作用和預(yù)期后果，并進行相應(yīng)的配合。 6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責(zé)修改并簽名。 ③查看重點患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后 3 天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。遇有特殊情況，必須做詳細交代， 與接班者共同做好工作方可離去。 ② 按相應(yīng)護理常規(guī)護理。 ② 嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。 1．特級護理 1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責(zé)任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。 5)一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。 二、 醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度 1．醫(yī)囑執(zhí)行制度 1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩 證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。 ⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標簽。 4）洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名。 7)嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。 2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。安瓿留于搶救后再次核對。 4)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一