【導(dǎo)讀】奉公，謙虛謹(jǐn)慎。每周、月、季分別對(duì)臨。床、醫(yī)技科室進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)只寫“成”字。住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。錄，以不延誤搶救為前提。院后24小時(shí)內(nèi)完成。允許時(shí)再完成住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主。歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。

　　

【正文】 職工都有共同的語(yǔ)言、共同的基準(zhǔn)、共同的標(biāo)尺； ，例如對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)來說，無論主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師，只能有一種統(tǒng)一的尺度； ，住院診療工作要依靠醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、工勤人員和行政管理人員的集體智慧和勞動(dòng)，對(duì)他們決不能各行其是，寬緊不一，否則將對(duì)診療質(zhì)量無法評(píng)價(jià)。 三、堅(jiān)持簡(jiǎn)化的原則 簡(jiǎn)化就是在一定范圍內(nèi)減縮事物的類型、數(shù)目，使之滿足需要。其實(shí)質(zhì)就是盡可能地化繁為簡(jiǎn)、去劣存優(yōu)、以精勝多、合理發(fā)展，如果把診療工作的標(biāo)準(zhǔn)搞得繁瑣復(fù)雜，將會(huì)使人們對(duì)其失去可控度，給質(zhì)量評(píng)價(jià)帶 來許多不必要的難題和困境，甚至?xí)垢骷?jí)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理失去信心和積極性。 四、堅(jiān)持協(xié)調(diào)原則 標(biāo)準(zhǔn)化工作的協(xié)調(diào)原則就是要求通過標(biāo)準(zhǔn)化將各不同專業(yè)崗位和不同診療環(huán)節(jié)之間的各項(xiàng)診療業(yè)務(wù)技術(shù)和管理活動(dòng)上的聯(lián)系 統(tǒng)一起來，實(shí)現(xiàn)科 53 文件名 住院診療管理原則 電子文件編碼 ZLGL03026 頁(yè)碼 22 學(xué)的銜接和緊密的配合，從而達(dá)到良好的效果。隨著醫(yī)學(xué)分科的愈來愈細(xì)，就要求相互之間的協(xié)作更為緊密，就必須用標(biāo)準(zhǔn)化手段實(shí)現(xiàn)各種醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)作配合。 五、堅(jiān)持優(yōu)化的原則 優(yōu)化，就是用數(shù)理統(tǒng)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、科學(xué) 驗(yàn)證等方法進(jìn)行擇優(yōu)。上述的統(tǒng)一、簡(jiǎn)化、協(xié)調(diào)的原則都要以優(yōu)化為標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，通常所說的要選中好的來取代較差的，選擇最優(yōu)的來取代較好的，就是要優(yōu)中選優(yōu)，才是標(biāo)準(zhǔn)化工作的必然過程。總之，優(yōu)化的目的是為了提高效益，而效益的不斷提高將有賴于不斷優(yōu)化。 54 文件名 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 電子文件編碼 ZLGL03027 頁(yè)碼 21 一、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的核心是由一位主診醫(yī)師及其率領(lǐng)的醫(yī)療小組全面負(fù)責(zé)病人從門診、住院、手術(shù)直到出院后的隨訪等工作的全過程，在醫(yī)療上做到隨叫隨到，主導(dǎo)治療和天天查房，主診醫(yī)師要對(duì)他所負(fù)責(zé)診 療的病人的完整合法的病歷負(fù)有責(zé)任，必須在住院醫(yī)師所記錄的病歷、體檢、手術(shù)記錄上簽名，在病歷首頁(yè)上要寫明出院診斷并簽名和注明日期，要對(duì)病歷的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，對(duì)自己所主管的住院醫(yī)師及其本人的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，在有適應(yīng)證的情況下，必須請(qǐng)求會(huì)診時(shí)，則有責(zé)任請(qǐng)合格的會(huì)診醫(yī)師。 二、主診醫(yī)師由相當(dāng)于國(guó)內(nèi)副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)的人員擔(dān)任，因此可以是教授、副教授、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師不等，主診醫(yī)師的資格必須經(jīng)過考核后由醫(yī)院資格委員會(huì)討論通過認(rèn)可，才正式有收治病人入院、手術(shù)和會(huì)診等醫(yī)療權(quán)利。 三、主診醫(yī)師除負(fù)責(zé)診治和天天查房外， 還承擔(dān)申報(bào)科研項(xiàng)目及任教，這樣就保證了診治工作的質(zhì)量，還能發(fā)揮每個(gè)醫(yī)生的主觀能動(dòng)性。 四、在實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制時(shí)還同時(shí)實(shí)行病歷監(jiān)督管理制度和規(guī)范化培訓(xùn)制度等。醫(yī)院一開始就建立對(duì)病人掛號(hào)后的診斷、治療全過程的全部病歷記錄都作系統(tǒng)保存的制度，以便于醫(yī)師全面掌握病人疾病的發(fā)生發(fā)展的全過程。病案室每月進(jìn)行一次病歷檢查，進(jìn)行同行評(píng)議，最后交由質(zhì)量控制委員會(huì)審定。 五、規(guī)范化培訓(xùn)制度是實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的重要配套內(nèi)容，重視技術(shù)培訓(xùn)，推進(jìn)自身建設(shè)。 ，沒有處方權(quán)，只能在主診醫(yī) 55 文件名 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 電子文件編碼 ZLGL03027 頁(yè)碼 22 師指導(dǎo)下作一些輔助配合工作，一般不獨(dú)立處理病人，只有授權(quán)管理病人的住院醫(yī)師（一般為高年資住院醫(yī)師）才有權(quán)開醫(yī)囑。 ，不直接分配到科室，而是由院方統(tǒng)一管理，到大內(nèi)科、大外科和急診科輪轉(zhuǎn) 3 年，以打下堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)技能和知識(shí)，再接受專科定向培養(yǎng) 2 年，逐步提高處理疑難病癥的能力。通過 5 年規(guī)范化培訓(xùn)才成為高年資住院醫(yī)師。 ，接受培訓(xùn)，并都有明確量化的 培訓(xùn)指標(biāo)。高年資住院醫(yī)師都要通過安排住院總醫(yī)師的工作，以提高他的組織管理和查房處理能力。 56 文件名 營(yíng)養(yǎng)科一般管理常規(guī) 電子文件編碼 ZLGL03028 頁(yè)碼 31 一、工作人員衛(wèi)生要求 1．對(duì)食堂工作人員（特別是新來的食堂工作人員），應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行教育，使他們具有必要的營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生知識(shí)，并養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 2．食堂工作人員必須每半年進(jìn)行一次體檢，包括大便培養(yǎng)、阿米巴檢查、胸部 X 線透視、測(cè)病毒性肝炎抗原抗體和血清轉(zhuǎn)氨酶活力等檢查，以后酌情每 2～ 3 個(gè)月復(fù)查一次，帶病原者和傳染病患者應(yīng)暫時(shí)調(diào)離工作， 進(jìn)行治療。病毒性肝炎、痢疾治愈后應(yīng)繼續(xù)觀察半年或一年（痢疾半年、肝炎一年），經(jīng)各項(xiàng)檢查證實(shí)確已痊愈時(shí)，方能恢復(fù)工作?；撔云つw病應(yīng)隔離治療，痊愈后，方能恢復(fù)工作。 3．必須嚴(yán)格遵守個(gè)人衛(wèi)生規(guī)則。炊事員、配膳員要做到四勤：勤洗手、剪指甲；勤洗澡、理發(fā)；勤洗衣服、被褥；勤換工作服。上班時(shí)應(yīng)穿清潔工作服并戴工作帽。接觸熟食品或配膳前必須用肥皂水洗手，并戴上口罩。 4．試嘗口味應(yīng)用固定小碗或湯匙，不準(zhǔn)用手抓或用勺直接嘗試。廚房?jī)?nèi)不得吸煙。禁止隨地吐痰。嚴(yán)禁穿工作服上廁所，大小便后必須洗手。 二、食物采購(gòu)運(yùn)輸和儲(chǔ)藏 的衛(wèi)生要求 1．采購(gòu)食品，必須保證新鮮和質(zhì)量良好。 2．運(yùn)輸工具必須固定專用，保持清潔，運(yùn)輸中避免污染。不同類的食品應(yīng)分開放置，半成品、成品與生食品要分開；魚蝦、家禽及肉類盡可能放在金屬容器內(nèi)。 3．一切購(gòu)進(jìn)食品必須經(jīng)管理員驗(yàn)收，營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng)養(yǎng)士嚴(yán)格檢查質(zhì)量是否合乎衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的食品不得使用。 4．一切食物應(yīng)妥善保管，干食品保存于干貨庫(kù)房，易腐敗的食物保存于冷藏室、冰箱或冰庫(kù)。食品儲(chǔ)存在冷藏室和冰箱內(nèi)的 時(shí)間一般不超過 72小時(shí) (見附表 )。食物存入須實(shí)行 “四隔離 ”：生與熟隔離；成品與半成品隔 57 文件 名 營(yíng)養(yǎng)科一般管理常規(guī) 電子文件編碼 ZLGL03028 頁(yè)碼 32 離；食物與雜物隔離；食品與天然冰隔離。庫(kù)房保管員（或指定的炊事員）每日應(yīng)對(duì)庫(kù)存及冷藏食品進(jìn)行檢查。庫(kù)房、冷藏室及冰箱每日進(jìn)行一般清潔整理，每星期進(jìn)行一次徹底清潔整理。 食品儲(chǔ)存冷庫(kù)和所需溫度 食品儲(chǔ)存時(shí)間 所需溫度 3 個(gè)月以內(nèi) 不得高于 — 12℃ 3～ 6 個(gè)月 按食品種類可調(diào)在 — 15～ 18℃ 6 個(gè)月以上 — 18℃或更低的溫度 注：冷庫(kù)內(nèi)的空氣、溫度，只允許有短時(shí)間 (不超過晝夜 )的波動(dòng)，其升降波動(dòng)幅度不超過規(guī)定溫度的 1 度。 三、食品制備的衛(wèi)生要求 1．肉類、魚類、蔬菜等處理，應(yīng)在各專用水池內(nèi)與案板上進(jìn)行，并用專用的刀和板。生食品與熟食品要嚴(yán)格分開處理，各用專用的桌、板、刀和盛具，并標(biāo)以明顯標(biāo)志?！?ZK)〗 2．各種副食品原料應(yīng)清洗后切配，旺火急炒，減少維生素丟失，縮短菜肴炒熟和存放時(shí)間，以免變涼或污染。隔餐熟制品應(yīng)保存于冷藏室或冰箱內(nèi)（無冷藏設(shè)備者，須保存于熟食間陰涼處，用清潔紗布單或紗罩蓋好），再食用時(shí)須經(jīng)檢查并經(jīng)加熱（蒸、炒或煮）處理。 3．最好不吃或少吃涼拌菜，如欲食用，必須將菜反復(fù)洗凈，用 0． 3％氯亞明溶液浸泡 2～ 5 分鐘，或用 0． 1％高錳酸鉀溶液泡 15 分鐘，再用冷開水沖洗后備用。瓜果類（不去皮的）也可用上述方法消毒，或用肥皂水浸泡刷洗及冷開水沖凈后食用。 四、廚具食具的衛(wèi)生要求 58 文件名 營(yíng)養(yǎng)科一般管理常規(guī) 電子文件編碼 ZLGL03028 頁(yè)碼 33 1．生、熟食品的容器、抹布和刀板，應(yīng)分開應(yīng)用，分別放置。 2．各種廚具用完后，必須以熱堿水仔細(xì)刷洗，易留殘?jiān)目p隙尤應(yīng)注意，刷洗后晾干以防發(fā)霉、變臭。切熟食的砧板洗凈擦干后撒上食鹽，以清潔布單蓋上。易生銹的刀用后以熱水洗凈擦干。抹布每日用堿水煮沸消毒一次， 晾干。 3．患者食具實(shí)行 “四過關(guān) ”制度：一洗、二刷，三沖、四消毒（煮沸或蒸汽消毒 15～ 20 分鐘）。食具、熟菜刀、板等須每月或每季度進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次。 4．傳染病患者應(yīng)有專用的食具，用后必須先在病區(qū)煮沸或用消潔靈乙型液浸泡 2 分鐘后取出，再送廚房刷洗和消毒。傳染病患者剩余食品，不得帶回廚房，應(yīng)煮沸消毒后再處理。 注：取消潔靈乙型粉劑 40～ 50g 加水稀釋至 20kg（ 40 市斤），即可作浸泡液，配制一次使用 1 天。 五、廚房環(huán)境的衛(wèi)生要求 1．廚房應(yīng)經(jīng)常保持清潔，每餐飯后清掃一次，每星期大掃除一次。 2．廚房應(yīng)保持無 蠅、無鼠、無蟑螂、無蟲蟻，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)消滅。使用殺蟲藥物時(shí)，勿沾染食物，禁用毒餌滅鼠。 3．廚房?jī)?nèi)的垃圾及廢物，應(yīng)放入帶蓋的垃圾桶內(nèi)，及時(shí)運(yùn)出廚房，將桶洗凈后收回。夏天每日至少清除 2～ 3 次。垃圾桶及污水坑應(yīng)距廚房 20米以外。 4．非廚房工作人員不得進(jìn)入廚房，經(jīng)許可的參觀人員須穿清潔工作服、戴帽方可進(jìn)入。 5．廚房要空氣流通，光線充足，具有冬季能保溫，夏季能降溫的設(shè)備或設(shè)施。鍋灶上應(yīng)有排煙、排氣罩，以防煙霧彌漫。 59 醫(yī)療病歷 (電子文件編碼： ZLGL03029) 住院 /出院病歷首次 病歷號(hào) 病人姓名 病人電話 填寫人 科別 入院日期 入院時(shí)間 病人地址 郵編 房間 床號(hào) 出院日期 出院時(shí)間 身份證號(hào) 婚否 伙食標(biāo)準(zhǔn) 住院天數(shù) 出生日期 語(yǔ)種 宗教 過敏史 性別 種類 籍貫 住院類別 □急診 □危診 □一般 入院醫(yī)生 代碼 主診醫(yī)生 代碼 上次本院住院日期 入院診斷 病人工作單位 職業(yè) 單位地址 郵編 單位電話 擔(dān)保人姓名 電話 與病人關(guān)系 工作年限 親屬或需通知的人姓名 與病人關(guān) 系 家庭電話 地 址 郵編 單位電話 備 注 最終診斷 (主要診斷 ) 編碼 次要診斷 副作用＼合并癥 切□：類型 □ I □Ⅱ Ⅲ□ 愈合等級(jí) □ A □ B □ C 手術(shù)＼非手術(shù)操作 院內(nèi)感染名稱： 會(huì)診 診斷質(zhì)量 門診、入院與出院診斷 符合 不符合 未明確 臨床與病理診斷 符合 不符合 未明確 手術(shù)前后診斷 符合 不符合 未明確 入院 24小時(shí)內(nèi)確診 入院 3日內(nèi)確診 入院五日內(nèi)確診 出院狀況 □ 治愈 □ 好轉(zhuǎn) □ 未愈 □ 死亡 去向 □ 家 □ 自動(dòng)出院 □ 尸檢 □ 轉(zhuǎn)院到： 主診醫(yī)生簽名： 日期： 60 醫(yī)院住院病史 (電子文件編碼： ZLGL03030) 病人身份： 姓名 工作單位電話 性別 家庭住址及電話 年齡 聯(lián)系人及電話 婚姻 入院日期 籍貫 病史提供人 民族 病史提供人 身份證號(hào) 病歷號(hào) 主訴： 現(xiàn)病史： 過去史： 外科： 內(nèi)科： 用藥： 過敏史： 社會(huì)史： 婚姻 /生育史： 61 (續(xù) ) 個(gè)人習(xí)慣史： 吸煙： 喝酒： 家庭史： 系統(tǒng)回顧： 概況： 五官： 呼吸： 心血管： 消化： GI 生殖、泌尿系統(tǒng) GU 肌肉骨骼： 神經(jīng)系統(tǒng)： 內(nèi)分泌系統(tǒng)： 淋巴系統(tǒng) /血液系統(tǒng)： 體檢： 病人姓名： 病歷號(hào)： 62 (續(xù) ) 體檢： 生命體征 ： 脈搏 血壓 呼吸 溫度 身高 體重 概況： 五官： 頸部： 背部 /胸部 乳部： 心臟： 心率 心律 心界 雜音 腹部： 肝 脾 直腸： 生殖系統(tǒng)： 四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： 顱神經(jīng) 感覺 運(yùn)動(dòng) ?？魄闆r： 63 (續(xù) ) 放射： 化射： 初步診斷與診斷依據(jù)： 病史小結(jié)： 治療 計(jì)劃：