【正文】 詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。 9 文件名 醫(yī)囑制度 電子文件編碼 ZLGL03004 頁(yè)碼 21 一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須 準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填 “取消 ”，并簽名。 二、開(kāi)寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間。 四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù) 誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)無(wú)誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 六、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次，護(hù)理部 對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人 員查對(duì)方可執(zhí)行。 七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本 和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 10 文件名 醫(yī)囑制度 電子文件編碼 ZLGL03004 頁(yè)碼 22 九、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。 11 文件名 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 電子文件編碼 ZLGL03005 頁(yè)碼 11 一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示， 即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作 負(fù)責(zé)。 三、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師 不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆 斷，對(duì)患者作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí) 醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見(jiàn)，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)； 若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下 級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。 12 文件名 處方制度 電子文件編碼 ZLGL03006 頁(yè)碼 21 一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意 見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦 理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及門診部。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)管理 麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。 四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥 劃價(jià)都要簽名或蓋 章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。處方當(dāng)日 有效，過(guò)期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。 七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字圖樣卡片嚴(yán)格 執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記。 九、處方一般用鋼筆、毛筆書(shū)寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改 須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書(shū)寫。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為 準(zhǔn)。 十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書(shū)寫，用量以克（ g）、毫克（ mg）、毫升 （ ml）、國(guó)際單位（ IU）計(jì)算 ；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為 單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為 單位，標(biāo)明數(shù)量。 14 文件名 差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 電子文件編碼 ZLGL03007 頁(yè)碼 21 一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制 度。 二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科 室負(fù)責(zé)人報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立 即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)事人及所在科室應(yīng) 主動(dòng)填寫差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。 四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng) 過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（ 含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。 五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有專人保管有 關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由 拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。 15 文件名 差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 電子文件編碼 ZLGL03007 頁(yè)碼 22 七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。 16 文件名 住院病案管理制度 電子文件編碼 ZLGL03008 頁(yè)碼 11 一、所有住院患者必須建立住院病案。 三、住院病案要符合下列格式 ： 住院病案 科 住院病案號(hào)： 姓名： 工作單位： 郵政編碼： 性別： 家庭住址： 郵政編碼： 出生： 年 月 日 (年齡： 歲 )籍貫： 省 市 /縣 婚姻狀況： 供史者： 可靠程度： 職別： 入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 主訴： 現(xiàn)病史： 17 文件名 各級(jí) 醫(yī)療人員去向報(bào)告制度 電子文件編碼 ZLGL03009 頁(yè)碼 11 一、科主任 (副主任）、主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師）外出開(kāi)會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及請(qǐng)假等， 必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報(bào)告后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)。 其他門診醫(yī)生有事要向組長(zhǎng)或分管門診主任請(qǐng)假。 四、各科建立科主任、主治 醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián) 系。 18 文件名 消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03010 頁(yè)碼 31 一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵 守?zé)o菌操作規(guī)程。 四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌 及椅子每日濕擦，抹 布要專用，定期消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，患者被褥 要定期更換消毒。 八、出院患者的床位，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗， 床墊被褥洗曬消毒，死亡患者的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。未經(jīng)消毒的 19 文件名 消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03010 頁(yè)碼 32 物品，不得帶出病房，也不得給 他人使用，患者用過(guò)的 被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。到他科診療時(shí)，應(yīng)做 好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 十一、傳染病患者，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同 病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、 洗手，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣?；颊哂眠^(guò)后的器械、 被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要銷毀。隔離傷口用物立即消毒處理。 十五、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。換藥用具應(yīng)先消毒處理， 再進(jìn)行清洗、滅菌。 二、傳染病患者不準(zhǔn)和普通患者住在一個(gè)病室。 三、傳染病患者應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。對(duì)其所用的物品必須消毒處理 ，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。 四、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的患者，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要用化 學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒，用過(guò)的敷料要銷毀，對(duì)其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入 病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并 每出入一次消毒一次。每出院一個(gè)患者要更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。每日進(jìn)行空氣消毒 1～ 2 次 。 23 文件名 注射室消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03012 頁(yè)碼 11 一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手，衣帽整 齊戴口罩。一次性用品用 后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常 消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò) 8 個(gè)／ cm 2。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò) 500 個(gè)／m3。 六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每月更換消毒液及容器二次。 八、打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無(wú)菌保持 24 小時(shí)有效。凡私人用物不得帶進(jìn)治 療室。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 無(wú)菌操作原則。 四、治療室每日清掃、消毒二次 ,所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒 日期。 五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液應(yīng) 浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。 七、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用 ，一容器一器械，浸泡深度在 1/2～ 2/3 處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。 25 文件名 監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03014 頁(yè)碼 21 一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證患者的休息，防止交叉感染。 三、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 四、每班用 1:200 的 “84”消毒液擦地，每日進(jìn)行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培 養(yǎng)一次。 六、各類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過(guò) 3 天。 七、各類輸液皮管、引流瓶每天更換。 八、呼吸機(jī)管道以 1:200 的 “84”消毒液浸泡 10 分鐘后使用。 九、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動(dòng)物歸原，賬物相符。 26 文件名 監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03014 頁(yè)碼 22 十一、愛(ài)護(hù)公物，各班對(duì)所用儀器的性能進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)檢修，做好再用 準(zhǔn)備工作。 二、手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。 三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施 。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)格消毒。 五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無(wú)菌物品，應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。 七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。 九、每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄 。 十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定 時(shí)，做好 清潔、消毒工作。 29 文件名 手術(shù)室無(wú)菌物品的保存和隔離制度 電子文件編碼 ZLGL03016 頁(yè)碼 11 一、手術(shù)室應(yīng)設(shè)有無(wú)菌敷料室，專為存放無(wú)菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日 期。 三、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時(shí)間只限 24 小時(shí)。 五、無(wú)菌敷料室應(yīng)每日擦拭框架和 地面 1～ 2 次，定期消毒 ,定期作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總 數(shù)不超過(guò) 500 個(gè) /m 3，以免污染無(wú)菌物品。 七、每月無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)一次，使滅菌合格率達(dá) 100％。 30 文件名 特殊感染患者手術(shù)間的處理規(guī)定 電子文件編碼 ZLGL03017 頁(yè)碼 11 一、對(duì)特殊手術(shù)，應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)識(shí)。有事 外出須更換衣帽，以免交叉感染。 四、術(shù)后一切受染物品，應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，再高壓滅菌。 六、對(duì)污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點(diǎn)深埋或焚燒。 八、對(duì)所有泡手液，應(yīng)定期測(cè)有效濃度，及時(shí)更換消毒容器及消毒液。 31 文件名 住院診療程序 電子文 件編碼 ZLGL03018 頁(yè)碼 31 嚴(yán)格規(guī)范的住院診療程序是保證住院診療工作正常進(jìn)行的必要條件，通常的程序如下 ： 一、入院 ，以何種形式入院，入院后安排哪個(gè)病房為宜都由經(jīng)管醫(yī)師決 定，一律服從醫(yī)囑； 、急診入院或外院轉(zhuǎn)院聯(lián)系同意后直接入院； 入院； ，也可通過(guò)急診觀察室觀察處置后再 辦理入院手續(xù)，但不論哪一種入院形式，均必須由住院處辦理入院手續(xù)； ，應(yīng)根據(jù)病人的性別、年齡 、病種、病情、病人要求和醫(yī)師意見(jiàn)，根據(jù)掌握的病房空床情況，辦理入院手續(xù)，遇到安排 床位先后順序有矛盾時(shí)要主動(dòng)與病房聯(lián)系協(xié)商解決； ，防止不分輕重緩急或不分 ?？撇》N的現(xiàn)象，以保證病房的正常診療秩序。 ，符合出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)由主治醫(yī)師以上 人員或診療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師提出，作出診療總結(jié)，完成 病案，下達(dá)醫(yī)囑，由住院處辦理出院手 續(xù)； 32 文件名 住院診療程序 電子文件編碼 ZLGL03018 頁(yè)碼 32 ，由病人或其家屬提出自動(dòng)出院者，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)予勸導(dǎo)，說(shuō)明 病人不宜出院的理由和危險(xiǎn)性及其可能發(fā)生的后果，在勸導(dǎo)無(wú)效情況下，必須取得病人本人 或其家屬簽