【導(dǎo)讀】為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用藥物，有效預(yù)防醫(yī)院感染，避。管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本規(guī)范。臨床合理使用抗菌藥物是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、診斷、治療疾病的過程中，

　　

【正文】 性用藥 4． 2． 2． 1 外科手術(shù)預(yù)防用藥目的： 預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 20 4． 2． 2． 2 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則： 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。 (1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 ①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 ；③ 異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。 (2)清潔 污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。 (3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 4． 2． 2． 3 外科預(yù)防用抗菌藥的選擇及給藥方法： 抗菌藥的選擇視預(yù)防目的而定。為 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌 (以下簡稱金葡菌 )選用藥物。預(yù)防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。選用的抗菌藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 1 小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥 (靜脈給藥可在術(shù)前 小時(shí)，肌注在術(shù)前 ～ 1小時(shí) )，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過 3小時(shí)，或失血量大 (1500ml)，可在手術(shù)中給予第2 劑 (使用長半衰期抗菌藥者除外 )。抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至 48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短 (2小時(shí) )的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為 24小時(shí)，必要時(shí)延長至 48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 手術(shù)時(shí)抗菌藥的預(yù)防用藥見表 7，手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥方案參考表 8，其中藥物選用品種可依據(jù)各醫(yī)院具體 情況適當(dāng)調(diào)整。 表 7: 外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥 手術(shù)種類 手術(shù)特點(diǎn) 預(yù)防用藥 清潔手術(shù) 無損傷，無炎癥，手術(shù)無破環(huán)性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官 一般不用，僅用于高危病人 清潔 污染 經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出 ,闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤 一般需要，尤其有危險(xiǎn)因素者 污染 自胃腸道較大量溢出 ,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤 需要 嚴(yán)重污染 感染 急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷 有壞死組織殘留，異物、糞便污染 抗感染治療 21 表 8: 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用 * 預(yù)防對象、手術(shù) 預(yù)防方案 備注 心血管手術(shù) 血管外科手術(shù) 心臟手術(shù) 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢 假體或異物置入術(shù) 腹主動(dòng)脈重建術(shù) 缺血性下肢截肢術(shù) 經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù) 安裝永久性心臟起搏器 頭孢唑啉術(shù)前 1g iv，繼 1g q8h 1～ 2d，或頭孢呋辛 單劑，或 ， q12h iv 4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（ MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素 1g 單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉 乳房手術(shù) 胸外科手術(shù) 頭和頸部手術(shù) 手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者 第一代頭孢菌素 第一二代頭孢菌素、頭孢曲松 第一代頭孢菌素 第一代頭孢菌素加甲硝唑，或克林霉素600mg～ 900mg 單劑，靜滴 +慶大霉素，靜滴 頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘膜，無污染者不需預(yù)防用藥 胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高?；颊?，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊?，見備注） 術(shù)前頭孢唑啉 1g靜滴或頭孢呋辛 孢噻肟 1g靜滴 胃、十二指腸手術(shù)高?；颊撸悍逝?、梗阻、胃酸減少、胃腸動(dòng)力減緩 膽道手術(shù)高?；颊撸?70歲、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 術(shù)前成人頭孢唑啉 1g iv+甲硝唑 ～ 1g iv；600mg～ 900mg iv+慶大霉素 擇期手術(shù)者 成人新霉素 1g(或慶大霉素80mg～ 120mg)+甲硝唑 ～ 1g術(shù)前 19h、18h、 9h 口服或新霉素 1～ 2g(或慶大霉素120mg～ 160mg)+甲硝唑 2g 術(shù)前 13h、 9h口服 也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑 婦產(chǎn)科手術(shù) 經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 術(shù)前 30min 頭孢唑啉 1～ 2g 或頭孢呋辛 1～ 2g靜滴 ,手術(shù)時(shí)間長者手術(shù)過程中 q4～ 8h重復(fù)給藥 羊膜 早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù) 夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉 1～ 2g靜滴 人工流產(chǎn) 妊娠初 3個(gè)月僅高?；颊咔嗝顾?G200 萬 U iv 或多西環(huán)素 300mg po, 妊娠 46月頭孢唑啉 1g,iv 高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴侶者 骨關(guān)節(jié)手術(shù) 髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 術(shù)前頭孢唑啉 1～ 2g靜滴或頭孢呋辛 靜滴，對β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者 術(shù)前萬古霉素 或去甲萬古 靜滴或術(shù)前克林霉素 600mg～ 900mg靜滴 , 術(shù)后不再用藥 ,或重復(fù)以上劑量 ,在術(shù)后 24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開 放復(fù)位 頭孢曲松 (單劑 ) 神經(jīng)外科手術(shù)： 第一二代都孢菌素、頭孢曲松 清潔手術(shù)無植入物 ,如： 開顱手術(shù) 術(shù)前頭孢唑啉 清潔－污染手術(shù) (經(jīng)竇、MRSA發(fā)生率高的場所術(shù)前萬古霉素 去甲萬古霉素 22 鼻、口咽部手術(shù) ) 成人術(shù)前克林霉素 900mg 靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛 ＋甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者 頭孢唑啉 1g iv， q8h 3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或 10d 抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢 術(shù)前 12h 環(huán)丙沙星 500mg 口服 ,第一劑量后 12h重復(fù)一次，在低?；颊咝g(shù)前 ～ 1h也可給予左氧氟沙星 500mg i. 表中所列抗菌藥均為成人劑量； ii. 注意：對 β內(nèi)酰胺類藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。 4． 3 特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用基本原則 4． 3． 1 腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用 4． 3． 1． 1 基本原則： 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下： (1)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。 (2)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 (3)根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 4． 3． 1． 2 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整： 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況 (參見表9)。 (1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 (2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 (3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度 (以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn) )減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。 23 表 9 ： 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌藥物 腎功能減退時(shí)的應(yīng)用 紅霉素、阿奇霉 素等大環(huán)內(nèi)酯類 利福平 克林霉素 多西環(huán)素 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢哌酮 /舒巴坦 氨芐西林 /舒巴坦 阿莫西林 /克拉維酸 替卡西林 /克拉維酸 哌拉西林 /三唑巴坦 氯霉素 兩性霉素 B 異煙肼 甲硝唑 伊 曲 康 唑口 服液 可應(yīng)用，按原治療量或略減量 青霉素 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢西丁 頭孢他啶 頭孢唑肟 頭孢噻肟 頭孢吡肟 氨 曲南 亞胺培南 /西司他丁 美羅培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 環(huán)丙沙星 磺 胺 甲 噁唑 甲氧芐啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可應(yīng)用，治療量需減少 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 氟胞嘧啶 伊曲康唑靜脈注射劑 避免使用，確有 指征 應(yīng)用者調(diào) 整給藥方案 * 四環(huán)素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜選用 注： * 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率 (也可自血肌酐值計(jì)算獲得 )調(diào)整給藥劑量或給藥間期。 4． 3． 2 肝功能減退患者抗菌藥的 應(yīng)用 4． 3． 2． 1 基本原則 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。 (1)主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。 (2)藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。 (3)藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。 (4)藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。 4． 3． 2． 2 抗菌藥 物選用（見表 10） 24 表 10 ： 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌藥物 肝功能減退時(shí)的應(yīng)用 青霉素 頭孢唑啉 頭孢他啶 慶大霉素 妥布霉素 阿米 卡星等氨基糖苷類 萬古霉素 去甲萬古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 諾氟沙星 按原治療量應(yīng)用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧芐西林 頭孢噻吩 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮 紅霉素 克林霉素 甲硝唑 氟羅沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用 林可霉素 培氟沙星 異煙肼 * 肝病時(shí)減量慎用 紅霉素酯化物 四環(huán)素類 氯霉素 利福平 兩性霉素 B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺藥 肝