【正文】 制劑 ???????????????????????? 28 5． 5．氨基糖苷類抗生素 ????????????????????????????? 29 5． 6．四環(huán)素類抗生素 ?????????????????????????????? 30 5． 7．氯霉素 ?????????????????????????????????? 30 5． 8．大環(huán)內脂類抗生素 ????????????????????????????? 31 5． 9．林可霉素和克林霉素 ???????????????????????????? 31 5． 10．利福霉素類抗生素 ????????????????????????????? 32 5． 11．萬古霉素和去甲萬古霉素 ?????????????????????????? 32 5． 12．磷霉素 ????????????????????????? ????????? 33 5． 13．甲硝唑和替硝唑 ?????????????????????????????? 33 5． 14．喹諾酮類抗生素 ?????????????????????????????? 33 5． 15．磺胺類藥 ????????????????????????????????? 34 5． 16．呋喃類抗生素 ??????????????????????????????? 35 5． 17．抗結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌藥 ????????????????????? 35 5． 18．抗麻風分枝桿菌藥 ?????? ??????????????????????? 37 5． 19．抗真菌藥 ????????????????????????????????? 37 5． 20．常用抗生素通用名與商品名對照表 ?????????????????????? 39 第六部分 其它 6． 1． ????????????????????????????????????? 48 6． 2． ????????????????????????????????????? 48 6． 3． ??????????????????????????????????? ?? 48 6． 4． ????????????????????????????????????? 48 6． 5． ????????????????????????????????????? 48 4 第一部分 總則 1． 1 引言。臨床合理使用抗菌藥物是指醫(yī)療機構中的醫(yī)務人員在預防、診斷、治療疾病的過程中，針對具體病人選用適宜的抗菌藥物，采用適當?shù)膭┝颗c療程，在適當?shù)臅r間，通過適當?shù)慕o藥途徑用于人體，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。包括細菌、放線菌、真菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、病毒等。 1． 4． 5 抗菌藥物： 抗菌藥物一般是具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類，喹諾酮類等藥物。近年發(fā)展的青霉素類和頭胞菌素類抗生素也屬廣譜抗菌藥物，但它們對衣原體、肺炎支原體等無作用?？煞譃?A 型（量變型異常）， B 型（質變型異常）兩型。病原體菌主要有革蘭陰性桿菌、金葡菌、真菌。 2． 2 組織機構。業(yè)務工作由藥事管理委員會指導，行政管理協(xié)調工作由醫(yī)務處（科）負責。 （ 1）制定醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用管理細則并組織實施與監(jiān)督。 （ 5）組織相關知識培訓，檢查與考評。納入科室日常和年終考核內容，并與獎懲掛鉤。開展耐藥菌（如 MRSA、 VRSA、 VRE）的監(jiān)測。各級衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用 的日常監(jiān)督，對醫(yī)療機構發(fā)生因違反衛(wèi)生部和本市抗菌藥物管理的相關規(guī)定，造成嚴重后果的，依照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有關法律法規(guī)進行處理；對醫(yī)務人員違反衛(wèi)生部和本市有關抗菌藥物管理的相關規(guī)定，造成嚴重后果的，依照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關法律法規(guī)進行處理。 ④ 查閱會議記錄（查閱過去 1 年中的會議原始記錄）和參會人簽名 （ 3分） 。 ② 查閱日?？咕幬镉?量動態(tài)監(jiān)測原始記錄（ 3分）。 耐藥菌監(jiān)測 檢驗科定期（ 1～ 2 次 /年）總結分析病原菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù) 10 ① 查閱定期公布的全院耐藥菌監(jiān)測報告（ 3分）。 8 培訓 醫(yī)務處（科）對全院相關醫(yī)務人員每年組織至少 2 次抗菌藥物合理應用相關知識培訓 10 ① 查 5名醫(yī)師對本市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則和本院抗菌藥物管理制度知查閱培訓原始記錄（ 4分）。 ③ 違規(guī)行為采取相應處罰措施（ 5分）。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情開具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應用限制使用抗菌藥物時，應經(jīng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物應具有嚴格臨床用指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)高級專業(yè)職稱任職資格醫(yī)師簽名；在緊急情況下，臨床可越級使用高于權限的 抗菌藥物，但僅限 1天用量，使用后應程序向上級醫(yī)師報告。 3． 3． 分級管理辦法 3． 3． 1 各級醫(yī)療機構要根據(jù)抗菌藥物臨床作用特點、療效和安全性，結合本地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、藥品價格、各醫(yī)院實際情況等因素，按照醫(yī)院不同級別、類別，制訂本醫(yī)院抗菌藥物分級使用目錄。 3． 3． 5 與醫(yī)院有關的市售藥店、藥房應參考上述方法執(zhí)行。抗菌藥物使用率力爭小于 50%（全院平均率）個別科室因病種原因使用率可酌情放寬，標本送檢率應達到 50%以上。 3． 5．病原微生物檢測 3． 5． 1 各臨床醫(yī)技科室應重視病原微生物檢測工作 ,切實提高病原學 診斷水平 ,及時收集和報告細菌藥敏試驗結果 ,作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。 3． 6． 3 抗菌藥物臨床應用管理辦公室至少每季度定期或不定期對臨床抗菌藥物使用情況進行檢查，每年 2 次公布抗菌藥物使用情況 ,發(fā)現(xiàn)過度使用抗菌藥物的行為 ,組織有關人員進行調查 .提出糾正與改進意見 ,并對醫(yī)院調整采購和使用抗菌藥物提出建議。 3． 6． 6 臨床科室每 3 個月一次隨機抽查 10~20 份住院病歷，按照附表填寫說明詳細填表 (見附表 5)，一式兩份，科室留存一份，另一份交至抗菌藥物臨床應用管理辦公室?！叭苊健睉煤侠砼c否請參考藥物手冊。 填表說明 （內科） 1．填寫本表時請從表頭開始，逐項填寫，未涉及的項目可留空。 3．“合理”、“不合理”判斷后可在相應欄目中標記“√”。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物?？咕幬锲贩N的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏 )的結果而定。 按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。 抗菌藥物治療 方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。 4． 1． 4． 2 給藥劑量： 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 (2)抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次 (重癥感染者例外 )。 (1)病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 (5)具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應用，如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內酰胺類與氨基糖苷類的聯(lián)合。 4． 2． 1． 2 預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥， 常不能達到目的。 對某些細菌和病毒感染的預防參見表 6。流行期間和流行地區(qū)應在確定菌群的或利福平成人每次 400～ 600mg，每 12h1次， 1月齡以上小兒每次 10mg/kg 服 4次 或環(huán)丙沙星成人單劑口服 750mg 18 髓膜炎 或頭孢曲松成人單劑肌注 250mg，兒童單劑肌注125mg 基礎上緊急接種相應 A,C等群流腦疫苗 環(huán)丙沙星僅限于成人應用 結核病 異煙肼成人每日 300mg，兒童每日 5～ 10mg/kg，療程 9個月 預防對象主要為 35 歲以下結核菌素試驗新近轉陽性者 新生兒淋病奈瑟球菌或衣原體眼炎 出生時 %四環(huán)素或紅霉素眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀眼藥水滴眼 流感嗜血桿菌腦膜炎 利福平每日一次口服 20 mg/kg（不超過 600mg/日），共 4日。新生兒ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid 療程 1周 HIV1接觸者的預防 （一） HIV職業(yè)接觸者 * 暴露程度分級 依據(jù)破損傷面、針刺接觸血液、血性液體、精液、陰道分泌液或無菌部位組織或體液，對暴露程度進行分級 暴露源危險度分級 依據(jù) HIV陽性的滴度、臨床表現(xiàn)、 CD4 計數(shù)及 HIV 載量分為低傳染性、高傳染性、情況不明 預防用藥 暴 露程度分級 暴露源危險度分級 用藥方案（口服 4周） Ⅰ 低傳染性 不需用藥或根據(jù)情況用 ZDV+3TC或 d4T+3TC Ⅰ 高傳染性 ZDV+3TC或 d4T+3TC Ⅱ 低傳染性 ZDV+3TC或 d4T+3TC Ⅱ 高傳染性 同上 +NFV或 LPV/RTV 或 IDV/RTV 或 /ATV Ⅲ 低傳染性 同上 +NFV或 LPV/RTV 或 IDV/RTV 或 /ATV Ⅲ 高傳染性 同上 +NFV或 LPV/RTV 或 IDV/RTV 或 /ATV Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 暴露源情況不明 ZDV+3TC或 d4T+3TC (二 )其他 HIV接觸者 * 性接觸或毒品注射者接觸 HIV患者血液 ， 生殖道分泌物或乳汁等 EFV(孕婦不宜 )+3TC(或 FTC)+ZDV(或 TDF)或 LPV/RTV+3TC(或 FTC)+ZDV *注 ： ZDV齊多夫定 , 3TC拉米夫定 , d4T司他夫定 ， NFV奈非那韋 LPV洛匹那韋， RTV利托那韋， ATV阿扎那韋， IDV茚地那韋 FTC恩曲他濱， TDF替諾福韋， EFV依法韋侖 4． 2． 2 外科手術預防性用藥 4． 2． 2． 1 外科手術預防用藥目的： 預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的全身性感染。 (2)清潔 污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥。 4． 2． 2． 3 外科預防用抗菌藥的選擇及給藥方法： 抗菌藥的選擇視預防目的而定。選用的抗菌藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。手術時間較短 (2小時 )的清潔手術，術前用藥一劑即可。 手術時抗菌藥的預防用藥見表 7，手術時預防用藥方案參考表 8，其中藥物選用品種可依據(jù)各醫(yī)院具體 情況適當調整。 (3)根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。 (3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度 (以內生肌酐清除率為準 )減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。 (1)主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。 4． 3． 2． 2 抗菌藥 物選用（見表 10） 24 表 10 ： 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用 抗菌藥物 肝功能減退時的應用 青霉素 頭孢唑啉 頭孢他啶 慶大霉素 妥布霉素 阿米 卡星等氨基糖苷類 萬古霉素 去甲萬古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 諾氟沙星 按原治療量應用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧芐西林 頭孢噻吩 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮 紅霉素 克林霉素 甲硝唑 氟羅沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 嚴重肝病時減量慎用 林可霉素 培氟沙星 異煙肼 * 肝病時減量慎用 紅霉素酯化物 四環(huán)素類 氯霉素 利福平 兩性霉素 B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺藥