【正文】 用藥后藥物不良反應(yīng)將增多 4． 2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 4． 2． 1 內(nèi)科、兒科預(yù)防性用藥 4． 2． 1． 1 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥 ①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 ；③ 異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。對手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 (3)藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。 23 表 9 ： 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌藥物 腎功能減退時的應(yīng)用 紅霉素、阿奇霉 素等大環(huán)內(nèi)酯類 利福平 克林霉素 多西環(huán)素 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢哌酮 /舒巴坦 氨芐西林 /舒巴坦 阿莫西林 /克拉維酸 替卡西林 /克拉維酸 哌拉西林 /三唑巴坦 氯霉素 兩性霉素 B 異煙肼 甲硝唑 伊 曲 康 唑口 服液 可應(yīng)用，按原治療量或略減量 青霉素 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢西丁 頭孢他啶 頭孢唑肟 頭孢噻肟 頭孢吡肟 氨 曲南 亞胺培南 /西司他丁 美羅培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 環(huán)丙沙星 磺 胺 甲 噁唑 甲氧芐啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可應(yīng)用，治療量需減少 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 氟胞嘧啶 伊曲康唑靜脈注射劑 避免使用，確有 指征 應(yīng)用者調(diào) 整給藥方案 * 四環(huán)素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜選用 注： * 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率 (也可自血肌酐值計算獲得 )調(diào)整給藥劑量或給藥間期。 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 1 小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥 (靜脈給藥可在術(shù)前 小時，肌注在術(shù)前 ～ 1小時 )，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。 預(yù)防用藥主要對象為患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者，嬰幼兒應(yīng)接種 Hib疫苗 卡氏肺孢菌（ P jirovecii）感染 成人口服 SMZ/TMP(400/50mg)，一日 2 次，每次SMZ/TMP 2片，每周連續(xù) 3日；或成人每日 SMZ/TMP 2片；或每日口服 SMZ/TMP 1 片 主要用于艾滋病患者CD4200/mm3，以及骨髓移植及某些器官移植患者 百日咳密切接觸者 紅霉素每日 50mg/kg，分 4次口服 2周 預(yù)防用藥主要用于與患兒密切接觸的幼兒和年老體弱者，并可接種無細(xì)胞百日咳疫苗 新生兒可能感染 B組 溶 血性 鏈球 菌(GBS)者 分娩時青霉素 G首劑 500萬 u，繼以 250萬 u， q4h iv； 或氨芐西林 2g, iv 繼以 1g， q4h， iv； 青霉素過敏 ,非高度危險發(fā)生 頭孢唑啉 首劑 2g iv， 過敏性休克患者： 繼以 1g q8h iv 青霉素過敏 ,有高度危險 發(fā)生： 克林霉素 600～900mg, 過敏性休克患者： iv q8h靜滴 或紅霉素 500mg q6h靜滴 以上均應(yīng)用至分娩結(jié)束 主要用于①妊娠 3537 周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS 寄殖②妊娠期 GBS 菌尿③ GBS 情況不明，但有以下情況之一者：＜ 37周早產(chǎn)；羊膜早破≥ 18h；分娩時體溫≥ 380C 瘧疾（進(jìn)入疫區(qū)者） 磺胺多辛＋乙胺嘧啶復(fù)方 片劑，成人每周 1 片或每 2 周 2片，連服療程不宜 3個月。 (2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2 種或 2 種以上病原菌感染。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療 單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證 據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 10 附表 1： 手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表 _______________科室 病歷號： _________________ 序號： 抽樣時間： 200__年 月 日至 1 基本情況 性別 男 /女 年齡 __ 體重 __ 入院時間 年 月 日 2 診 斷 3 過敏史 有（抗菌藥品通用名： ） 無 4 用藥目的 ?治療 （感染診斷 ） △預(yù)防 未用藥 5 手術(shù)情況 手術(shù)名稱 切口類別 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ 手術(shù)開始時間 月 日 時 分 手術(shù)結(jié)束時間 月 日 時 分 術(shù)前 (初次 )用藥時機(jī) 切皮前 ≤ 2h /2h /術(shù)前未用術(shù)后用 術(shù)中 追加 /未追加 6 用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量） 治療在 ?? 預(yù)防在 △ ? 通用名 用量 次數(shù) /日 途徑 總用量 起止時間（月日 時分） ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ 累計使用抗菌藥 種 _____天 7 用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查 體溫： ℃（ /） ℃（ /） 白血球： （ /） （ /） ALT: （ /） （ /）AST: （ /） （ /） BUN: （ /） （ /） Cr: （ /） （ /） 病原學(xué)檢測：做（ /）：標(biāo)本 ( 檢出 菌 /未檢出 ) 未做 藥敏試驗(yàn)：做（ /）： (相符 /不相符 ) 未做 8 治療結(jié)果 治愈 好轉(zhuǎn) 無效 繼發(fā)（醫(yī)院）感染 有 / 無 9 是否符合分級管理規(guī)定 合理○ ?不合理 ◇ ? ○ ◇ 10 用藥合理性評價 合理○ ?不合理 ◇ ? ○ ◇適應(yīng)證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項(xiàng)） ○ ◇藥物選擇 ○ ◇單次劑量 ○ ◇每日給藥次數(shù) ○ ◇溶媒 ○ ◇用藥途徑 ○ ◇治療用藥療程 ○ ◇更換藥品 ○ ◇聯(lián)合用藥（品種多 /有拮抗 /無指征 /增加毒性 /理論上無協(xié)同 /重復(fù) /其它 __________） 圍手術(shù)期用藥時間（○ ◇術(shù)前 / ○ ◇術(shù)中 / ○ ◇術(shù)后） 填表人 ________________ 11 填表說明（手術(shù)科室） 1．填寫本表時請從表頭開始，逐項(xiàng)填寫，未涉及的項(xiàng)目可留空。 3． 4． 抗 菌素臨床應(yīng)用的管理要求 9 3． 4． 1 將抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理納入各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理內(nèi)容。 ② 抽曉情況（ 6分）。 貴州省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理檢查項(xiàng)目 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 分值 評 分 方 法 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理部門，完善管理職責(zé) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確，有運(yùn)行記錄 10 ① 查閱 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 小組 組成的正式文件 (2分 )。 （ 2）定期對抗菌藥物應(yīng)用情況，全院微生物監(jiān)測情況進(jìn)行總結(jié)分 析和通報，及時為臨床提供抗菌藥物信息及臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案；指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用。 1． 4． 11 抗菌藥物不良反應(yīng)分類： 大體可分為（ 1）副作用，（ 2）毒性反應(yīng)，（ 3）后遺反應(yīng)，（ 4）過敏反應(yīng)，（ 5）藥物相互作用。 1． 3 適用范圍。 1． 4． 5 抗菌藥物： 抗菌藥物一般是具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類，喹諾酮類等藥物。 2． 2 組織機(jī)構(gòu)。納入科室日常和年終考核內(nèi)容，并與獎懲掛鉤。 ② 查閱日?？咕幬镉?量動態(tài)監(jiān)測原始記錄（ 3分）。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情開具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)高級專業(yè)職稱任職資格醫(yī)師簽名；在緊急情況下，臨床可越級使用高于權(quán)限的 抗菌藥物，但僅限 1天用量，使用后應(yīng)程序向上級醫(yī)師報告。 3． 5．病原微生物檢測 3． 5． 1 各臨床醫(yī)技科室應(yīng)重視病原微生物檢測工作 ,切實(shí)提高病原學(xué) 診斷水平 ,及時收集和報告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 ,作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。 填表說明 （內(nèi)科） 1．填寫本表時請從表頭開始，逐項(xiàng)填寫，未涉及的項(xiàng)目可留空。 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。 4． 2． 1． 2 預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥， 常不能達(dá)到目的。 (2)清潔 污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。 手術(shù)時抗菌藥的預(yù)防用藥見表 7，手術(shù)時預(yù)防用藥方案參考表 8，其中藥物選用品種可依據(jù)各醫(yī)院具體 情況適當(dāng)調(diào)整。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。 (3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度 (以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn) )減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。選用的抗菌藥必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。流行期間和流行地區(qū)應(yīng)在確定菌群的或利福平成人每次 400～ 600mg，每 12h1次， 1月齡以上小兒每次 10mg/kg 服 4次 或環(huán)丙沙星成人單劑口服 750mg 18 髓膜炎 或頭孢曲松成人單劑肌注 250mg，兒童單劑肌注125mg 基礎(chǔ)上緊急接種相應(yīng) A,C等群流腦疫苗 環(huán)丙沙星僅限于成人應(yīng)用 結(jié)核病 異煙肼成人每日 300mg，兒童每日 5～ 10mg/kg，療程 9個月 預(yù)防對象主要為 35 歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)陽性者 新生兒淋病奈瑟球菌或衣原體眼炎 出生時 %四環(huán)素或紅霉素眼藥水或眼膏，或1%硝酸銀眼藥水滴眼 流感嗜血桿菌腦膜炎 利福平每日一次口服 20 mg/kg（不超過 600mg/日），共 4日。 (1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 4． 1． 4． 2 給藥劑量： 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)