【正文】 血液科 感染科 呼吸科 (藥事管理委員會 \醫(yī)務處科 ) 神經(jīng)科 腫瘤科 婦產(chǎn)科 兒 科 抗菌藥物臨床科室管理小組 五官科 ICU 急診科 醫(yī)生組 護理組 2． 3 職責與任務 2． 3． 1 抗菌藥物臨床應用指導組根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標、任務和要求制訂本醫(yī)院抗菌藥物臨床運用的規(guī)章制度、各級各類醫(yī)務人員的職責、工作計劃并組織實施與監(jiān)督管理，定期對醫(yī)院抗菌藥物的購進、使用、停用進行審定。 2． 3． 2 抗菌藥物臨床應用管理辦公室在抗菌藥物臨床應用指導組的領導下，具體負責抗菌藥物臨床應用的管理。 （ 1）制定醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用管理細則并組織實施與監(jiān)督。 （ 2）定期對抗菌藥物應用情況，全院微生物監(jiān)測情況進行總結分 析和通報，及時為臨床提供抗菌藥物信息及臨床經(jīng)驗用藥方案；指導臨床抗菌藥物的使用。 （ 3）結合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān)測情況，有計劃調整醫(yī)院抗菌藥物的購進、使用和停用。 （ 4）督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理制度和使用原則。 （ 5）組織相關知識培訓，檢查與考評。 （ 6）盡可能的開展血藥濃度監(jiān)測工作。 （ 7）組織評議各類抗菌藥物的不良反應，提出淘汰療效差和不良反應嚴重的抗菌藥物的建議。 2． 3． 3 在醫(yī)務處（科）組織協(xié)調下，抗菌藥物管理辦公室加強對醫(yī)護人員執(zhí)行抗菌藥物合理應用的相關制度執(zhí)行情況的 檢查，做好醫(yī)務人員的培訓、檢查和考評工作。納入科室日常和年終考核內(nèi)容，并與獎懲掛鉤。 2． 3． 4 藥劑科、醫(yī)院感染管理科應擬訂抗菌藥物合理應用規(guī)章制度，負責監(jiān)督實施，定期向抗菌藥物臨床應用管理辦公室提供院內(nèi)感染相關信息。 2． 3． 5 護理部組織護理人員進行抗菌藥物基礎知識、溶媒選擇使用方法及時間、點滴速度等相關知識的培訓，檢查及考評。 2． 3． 6 檢驗科、細菌室負責全院微生物學監(jiān)測，開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥物試驗、特殊病原體的耐藥監(jiān)測，定期總結分析，并向抗菌藥物臨床應用管理辦公室提供相關信 息。開展耐藥菌（如 MRSA、 VRSA、 VRE）的監(jiān)測。 2． 3． 7 藥劑科應定期統(tǒng)計全院抗菌藥物使用量、使用種類等相關資料，及時通知抗菌藥物臨床應用管理辦公室，并根據(jù)抗菌藥物臨床應用管理辦公室提供的相關資料，及時調整抗菌藥物的采購計劃。 7 2． 3． 8 臨床科室抗菌藥物臨床應用管理小組負責收集及登記抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀藥敏調查、聯(lián)合用藥情況的匯總、經(jīng)驗用藥、藥效調查、感染現(xiàn)狀，并根據(jù)收集情況及時上報抗菌藥物臨床應用管理辦公室。 2． 4． 日常監(jiān)督管理。各級衛(wèi)生行政部門要加強對醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用 的日常監(jiān)督，對醫(yī)療機構發(fā)生因違反衛(wèi)生部和本市抗菌藥物管理的相關規(guī)定，造成嚴重后果的，依照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等有關法律法規(guī)進行處理；對醫(yī)務人員違反衛(wèi)生部和本市有關抗菌藥物管理的相關規(guī)定，造成嚴重后果的，依照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關法律法規(guī)進行處理。 貴州省抗菌藥物臨床應用管理檢查項目 項 目 內(nèi) 容 分值 評 分 方 法 建立抗菌藥物臨床應用管理部門，完善管理職責 抗菌藥物臨床應用管理小組結構合理、職責明確，有運行記錄 10 ① 查閱 抗菌藥物臨床應用管理 小組 組成的正式文件 (2分 )。 ② 查閱抗菌藥物臨床應用管理小組職責條例 （ 1分）。 ③ 查閱 小組成員 的資質和構成 是否 符合規(guī)定 （ 1分）。 ④ 查閱會議記錄（查閱過去 1 年中的會議原始記錄）和參會人簽名 （ 3分） 。 ⑤ 全體會議至少 2 次 /年，小組成員出席人數(shù) ≥ 3/4。（ 3分） 健全抗菌藥物管理各項制度 根據(jù)本院情況制定抗菌藥物管理制度 10 查閱 抗菌藥物管理各項制度。 抗菌藥物使用監(jiān)測及干預 （ 1）藥學部門監(jiān)測本院抗菌藥物用量 10 ① 查閱每年 2次定期公布抗菌藥物用量的有關記錄和報告（ 3分）。 ② 查閱日?？咕幬镉?量動態(tài)監(jiān)測原始記錄（ 3分）。 ③ 現(xiàn)場查看藥學部門對抗菌藥物用量監(jiān)測工作（ 4分）。 （ 2） 管理小組對抗菌藥物過度使用予以干預 10 ① 檢查干預行為記錄（ 4分）。 ② 核對干預前后醫(yī)院抗菌藥物用量變化（ 6分）。 耐藥菌監(jiān)測 檢驗科定期（ 1～ 2 次 /年）總結分析病原菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù) 10 ① 查閱定期公布的全院耐藥菌監(jiān)測報告（ 3分）。 ② 查閱病原菌耐藥性監(jiān)測原始資料（ 3分）。 ③ 抽查 5名醫(yī)師對本院耐藥菌知曉情況（ 4分）。 醫(yī)院感染監(jiān)測 醫(yī)院感染管理科定期（ 3～ 6個月）總結、分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料 10 查閱定期公布的醫(yī)院感染監(jiān)測報告。 8 培訓 醫(yī)務處（科）對全院相關醫(yī)務人員每年組織至少 2 次抗菌藥物合理應用相關知識培訓 10 ① 查 5名醫(yī)師對本市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則和本院抗菌藥物管理制度知查閱培訓原始記錄（ 4分）。 ② 抽曉情況（ 6分）。 檢查考評 管理小組每季度對本院抗菌藥物使用量排名前10名醫(yī)師和前 3名科室的合理用藥進行檢查考評 20 ① 查閱原始考評記錄（ 10分）。 ② 考評結果公示（ 5分）。 ③ 違規(guī)行為采取相應處罰措施（ 5分）。 抗菌藥物使用率 隨機抽查出院病人病史100 份，統(tǒng)計使用抗菌藥物病人百分比 10 ≦ 50％ 第三部分 抗菌藥物臨床應用的管理 抗菌藥物的分級使用?？咕幬锱R床應用實行分級使用原則。即將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情開具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應用限制使用抗菌藥物時，應經(jīng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物應具有嚴格臨床用指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)高級專業(yè)職稱任職資格醫(yī)師簽名；在緊急情況下，臨床可越級使用高于權限的 抗菌藥物，但僅限 1天用量，使用后應程序向上級醫(yī)師報告。 3． 2． 分級規(guī)定原則 3． 2． 1 非限制使用（一級）：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物。 3． 2． 2 限制使用（二級）：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。 3． 2． 3 特殊使用（三級）：不良反應明顯不得隨意使用，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥導致嚴重后果的抗菌藥物；以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用 藥物者；藥品價格相對較高。 3． 3． 分級管理辦法 3． 3． 1 各級醫(yī)療機構要根據(jù)抗菌藥物臨床作用特點、療效和安全性，結合本地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、藥品價格、各醫(yī)院實際情況等因素，按照醫(yī)院不同級別、類別，制訂本醫(yī)院抗菌藥物分級使用目錄。 3． 3． 2 抗菌藥物臨床應用管理辦公室應定期對病原體分布、種類、藥敏及院內(nèi)感染情況進行綜合分析，并向全院通報，定期對臨床抗菌藥物使用使用情況進行調查，將調查結果向抗菌藥物臨床應用指導小組報告，并具體落實，作出的對抗菌藥物臨床使用進行調整的有關決定，定期分析部分重點科室（如 ICU、血液科、呼吸科、兒科等）的常見病原菌分布及耐藥情況提出臨床經(jīng)驗用藥方案。 3． 3． 3 三級醫(yī)師查房應含有抗菌藥物應用內(nèi)容（如抗菌藥物使用、更改及停用），管床醫(yī)師應在病程錄中記錄，對限制使用和特殊使用藥品應在體溫表重要藥品欄目中標明，臨床藥師要加強對臨床用藥的指導，主動為臨床用藥服務，藥劑科應經(jīng)常向臨床醫(yī)務人員提供抗菌藥物的信息。 3． 3． 4 抗菌藥物臨床應用各級管理組織應定期對臨床用藥情況進行考核與科學評估，并有文字記錄。 3． 3． 5 與醫(yī)院有關的市售藥店、藥房應參考上述方法執(zhí)行。 3． 4． 抗 菌素臨床應用的管理要求 9 3． 4． 1 將抗菌藥物臨床應用的管理納入各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質量監(jiān)督管理內(nèi)容。 3． 4． 2 加強合理用藥管理，杜絕各類在抗菌藥物臨床使用中的經(jīng)濟激勵，不得以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。 3． 4． 3 各臨床科室應對本科室抗菌藥物使用率、聯(lián)用、治療用藥病原學送檢測，送檢測率進行統(tǒng)計?？咕幬锸褂寐柿幮∮?50%（全院平均率）個別科室因病種原因使用率可酌情放寬，標本送檢率應達到 50%以上。 3． 4． 4 微生物實驗室應進行感染病人病原學分離，鑒定及藥敏實驗， 開展細菌學耐藥監(jiān)測，定期公布醫(yī)院各科室常見細菌及耐藥情況，供臨床醫(yī)師選用藥物時參考，并建立室內(nèi)質量控制標準，接受室內(nèi)質量評價檢查。 3． 4． .5 臨床醫(yī)護人員必須接受抗菌藥物應用規(guī)范的培訓，住院醫(yī)師在 5 年規(guī)范化培訓中應增加抗菌藥相關知識考核內(nèi)容，主治醫(yī)師及以上人員必須參加培訓學習并有培訓記錄。 3． 4． 6 本規(guī)范執(zhí)行情況應納入醫(yī)院內(nèi)部質量管理考核，與科室質量管理掛鉤，與個人考評掛鉤，獎懲分明（考核辦法見附表）。 3． 5．病原微生物檢測 3． 5． 1 各臨床醫(yī)技科室應重視病原微生物檢測工作 ,切實提高病原學 診斷水平 ,及時收集和報告細菌藥敏試驗結果 ,作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。 3． 5． 2 抗菌藥物臨床應用管理辦公室應對全院細菌藥敏結果定期分析 ,每年發(fā)布 1~2 次 ,供臨床醫(yī)師用藥時參考。 3． 6．抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理 3． 6． 1 抗菌藥物臨床應用工作納入臨床醫(yī)療質量與綜合目標管理考核體系 ,明確臨床科室責任人及責任內(nèi)容。 3． 6． 2 規(guī)范采購行為 ,對同一通用名的藥品 ,每一劑型只能選定 1~2 家生產(chǎn)企業(yè)的藥品。 3． 6． 3 抗菌藥物臨床應用管理辦公室至少每季度定期或不定期對臨床抗菌藥物使用情況進行檢查，每年 2 次公布抗菌藥物使用情況 ,發(fā)現(xiàn)過度使用抗菌藥物的行為 ,組織有關人員進行調查 .提出糾正與改進意見 ,并對醫(yī)院調整采購和使用抗菌藥物提出建議。 3． 6． 4 對送檢率小于 60%的科室及時進行通告 ,2 次以上小于 60%的科室進行通報批評 .對細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經(jīng)驗用藥；對細菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥；對細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應該暫停該抗菌藥物的臨床應用。 3． 6． 5 對臨床 科室關于抗菌藥物臨床應用的培訓和整改 、會診、咨詢的記錄進行檢查，每年小于 2 次培訓的科室，全院通報批評。 3． 6． 6 臨床科室每 3 個月一次隨機抽查 10~20 份住院病歷，按照附表填寫說明詳細填表 (見附表 5)，一式兩份，科室留存一份，另一份交至抗菌藥物臨床應用管理辦公室。 10 附表 1： 手術病人抗菌藥物使用情況調查表 _______________科室 病歷號： _________________ 序號： 抽樣時間： 200__年 月 日至 1 基本情況 性別 男 /女 年齡 __ 體重 __ 入院時間 年 月 日 2 診 斷 3 過敏史 有（抗菌藥品通用名： ） 無 4 用藥目的 ?治療 （感染診斷 ） △預防 未用藥 5 手術情況 手術名稱 切口類別 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ 手術開始時間 月 日 時 分 手術結束時間 月 日 時 分 術前 (初次 )用藥時機 切皮前 ≤ 2h /2h /術前未用術后用 術中 追加 /未追加 6 用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒