【正文】 血液科 感染科 呼吸科 (藥事管理委員會(huì) \醫(yī)務(wù)處科 ) 神經(jīng)科 腫瘤科 婦產(chǎn)科 兒 科 抗菌藥物臨床科室管理小組 五官科 ICU 急診科 醫(yī)生組 護(hù)理組 2． 3 職責(zé)與任務(wù) 2． 3． 1 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)組根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求制訂本醫(yī)院抗菌藥物臨床運(yùn)用的規(guī)章制度、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)、工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督管理，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用、停用進(jìn)行審定。 2． 3． 2 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室在抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。 （ 1）制定醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理細(xì)則并組織實(shí)施與監(jiān)督。 （ 2）定期對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況，全院微生物監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行總結(jié)分 析和通報(bào)，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息及臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案；指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用。 （ 3）結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān)測(cè)情況，有計(jì)劃調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用和停用。 （ 4）督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和使用原則。 （ 5）組織相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，檢查與考評(píng)。 （ 6）盡可能的開展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作。 （ 7）組織評(píng)議各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物的建議。 2． 3． 3 在醫(yī)務(wù)處（科）組織協(xié)調(diào)下，抗菌藥物管理辦公室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)制度執(zhí)行情況的 檢查，做好醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、檢查和考評(píng)工作。納入科室日常和年終考核內(nèi)容，并與獎(jiǎng)懲掛鉤。 2． 3． 4 藥劑科、醫(yī)院感染管理科應(yīng)擬訂抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)章制度，負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，定期向抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室提供院內(nèi)感染相關(guān)信息。 2． 3． 5 護(hù)理部組織護(hù)理人員進(jìn)行抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)、溶媒選擇使用方法及時(shí)間、點(diǎn)滴速度等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，檢查及考評(píng)。 2． 3． 6 檢驗(yàn)科、細(xì)菌室負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥物試驗(yàn)、特殊病原體的耐藥監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)分析，并向抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室提供相關(guān)信 息。開展耐藥菌（如 MRSA、 VRSA、 VRE）的監(jiān)測(cè)。 2． 3． 7 藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)全院抗菌藥物使用量、使用種類等相關(guān)資料，及時(shí)通知抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室，并根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室提供的相關(guān)資料，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的采購(gòu)計(jì)劃。 7 2． 3． 8 臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組負(fù)責(zé)收集及登記抗菌藥物臨床使用現(xiàn)狀藥敏調(diào)查、聯(lián)合用藥情況的匯總、經(jīng)驗(yàn)用藥、藥效調(diào)查、感染現(xiàn)狀，并根據(jù)收集情況及時(shí)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室。 2． 4． 日常監(jiān)督管理。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用 的日常監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生因違反衛(wèi)生部和本市抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理；對(duì)醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生部和本市有關(guān)抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的，依照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。 貴州省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理檢查項(xiàng)目 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 分值 評(píng) 分 方 法 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理部門，完善管理職責(zé) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確，有運(yùn)行記錄 10 ① 查閱 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 小組 組成的正式文件 (2分 )。 ② 查閱抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組職責(zé)條例 （ 1分）。 ③ 查閱 小組成員 的資質(zhì)和構(gòu)成 是否 符合規(guī)定 （ 1分）。 ④ 查閱會(huì)議記錄（查閱過去 1 年中的會(huì)議原始記錄）和參會(huì)人簽名 （ 3分） 。 ⑤ 全體會(huì)議至少 2 次 /年，小組成員出席人數(shù) ≥ 3/4。（ 3分） 健全抗菌藥物管理各項(xiàng)制度 根據(jù)本院情況制定抗菌藥物管理制度 10 查閱 抗菌藥物管理各項(xiàng)制度。 抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)及干預(yù) （ 1）藥學(xué)部門監(jiān)測(cè)本院抗菌藥物用量 10 ① 查閱每年 2次定期公布抗菌藥物用量的有關(guān)記錄和報(bào)告（ 3分）。 ② 查閱日?？咕幬镉?量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原始記錄（ 3分）。 ③ 現(xiàn)場(chǎng)查看藥學(xué)部門對(duì)抗菌藥物用量監(jiān)測(cè)工作（ 4分）。 （ 2） 管理小組對(duì)抗菌藥物過度使用予以干預(yù) 10 ① 檢查干預(yù)行為記錄（ 4分）。 ② 核對(duì)干預(yù)前后醫(yī)院抗菌藥物用量變化（ 6分）。 耐藥菌監(jiān)測(cè) 檢驗(yàn)科定期（ 1～ 2 次 /年）總結(jié)分析病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 10 ① 查閱定期公布的全院耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告（ 3分）。 ② 查閱病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)原始資料（ 3分）。 ③ 抽查 5名醫(yī)師對(duì)本院耐藥菌知曉情況（ 4分）。 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 醫(yī)院感染管理科定期（ 3～ 6個(gè)月）總結(jié)、分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料 10 查閱定期公布的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告。 8 培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)處（科）對(duì)全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員每年組織至少 2 次抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 10 ① 查 5名醫(yī)師對(duì)本市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則和本院抗菌藥物管理制度知查閱培訓(xùn)原始記錄（ 4分）。 ② 抽曉情況（ 6分）。 檢查考評(píng) 管理小組每季度對(duì)本院抗菌藥物使用量排名前10名醫(yī)師和前 3名科室的合理用藥進(jìn)行檢查考評(píng) 20 ① 查閱原始考評(píng)記錄（ 10分）。 ② 考評(píng)結(jié)果公示（ 5分）。 ③ 違規(guī)行為采取相應(yīng)處罰措施（ 5分）。 抗菌藥物使用率 隨機(jī)抽查出院病人病史100 份，統(tǒng)計(jì)使用抗菌藥物病人百分比 10 ≦ 50％ 第三部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 抗菌藥物的分級(jí)使用?？咕幬锱R床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)使用原則。即將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情開具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)高級(jí)專業(yè)職稱任職資格醫(yī)師簽名；在緊急情況下，臨床可越級(jí)使用高于權(quán)限的 抗菌藥物，但僅限 1天用量，使用后應(yīng)程序向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 3． 2． 分級(jí)規(guī)定原則 3． 2． 1 非限制使用（一級(jí)）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 3． 2． 2 限制使用（二級(jí)）：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高。 3． 2． 3 特殊使用（三級(jí)）：不良反應(yīng)明顯不得隨意使用，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用 藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高。 3． 3． 分級(jí)管理辦法 3． 3． 1 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)抗菌藥物臨床作用特點(diǎn)、療效和安全性，結(jié)合本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格、各醫(yī)院實(shí)際情況等因素，按照醫(yī)院不同級(jí)別、類別，制訂本醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)使用目錄。 3． 3． 2 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室應(yīng)定期對(duì)病原體分布、種類、藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分析，并向全院通報(bào)，定期對(duì)臨床抗菌藥物使用使用情況進(jìn)行調(diào)查，將調(diào)查結(jié)果向抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)小組報(bào)告，并具體落實(shí)，作出的對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行調(diào)整的有關(guān)決定，定期分析部分重點(diǎn)科室（如 ICU、血液科、呼吸科、兒科等）的常見病原菌分布及耐藥情況提出臨床經(jīng)驗(yàn)用藥方案。 3． 3． 3 三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容（如抗菌藥物使用、更改及停用），管床醫(yī)師應(yīng)在病程錄中記錄，對(duì)限制使用和特殊使用藥品應(yīng)在體溫表重要藥品欄目中標(biāo)明，臨床藥師要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，藥劑科應(yīng)經(jīng)常向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物的信息。 3． 3． 4 抗菌藥物臨床應(yīng)用各級(jí)管理組織應(yīng)定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行考核與科學(xué)評(píng)估，并有文字記錄。 3． 3． 5 與醫(yī)院有關(guān)的市售藥店、藥房應(yīng)參考上述方法執(zhí)行。 3． 4． 抗 菌素臨床應(yīng)用的管理要求 9 3． 4． 1 將抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理納入各臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理內(nèi)容。 3． 4． 2 加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕各類在抗菌藥物臨床使用中的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，不得以任何形式將處方者開出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。 3． 4． 3 各臨床科室應(yīng)對(duì)本科室抗菌藥物使用率、聯(lián)用、治療用藥病原學(xué)送檢測(cè)，送檢測(cè)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。抗菌藥物使用率力爭(zhēng)小于 50%（全院平均率）個(gè)別科室因病種原因使用率可酌情放寬，標(biāo)本送檢率應(yīng)達(dá)到 50%以上。 3． 4． 4 微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)進(jìn)行感染病人病原學(xué)分離，鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)， 開展細(xì)菌學(xué)耐藥監(jiān)測(cè)，定期公布醫(yī)院各科室常見細(xì)菌及耐藥情況，供臨床醫(yī)師選用藥物時(shí)參考，并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。 3． 4． .5 臨床醫(yī)護(hù)人員必須接受抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)，住院醫(yī)師在 5 年規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)增加抗菌藥相關(guān)知識(shí)考核內(nèi)容，主治醫(yī)師及以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并有培訓(xùn)記錄。 3． 4． 6 本規(guī)范執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理考核，與科室質(zhì)量管理掛鉤，與個(gè)人考評(píng)掛鉤，獎(jiǎng)懲分明（考核辦法見附表）。 3． 5．病原微生物檢測(cè) 3． 5． 1 各臨床醫(yī)技科室應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作 ,切實(shí)提高病原學(xué) 診斷水平 ,及時(shí)收集和報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 ,作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。 3． 5． 2 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室應(yīng)對(duì)全院細(xì)菌藥敏結(jié)果定期分析 ,每年發(fā)布 1~2 次 ,供臨床醫(yī)師用藥時(shí)參考。 3． 6．抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理 3． 6． 1 抗菌藥物臨床應(yīng)用工作納入臨床醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理考核體系 ,明確臨床科室責(zé)任人及責(zé)任內(nèi)容。 3． 6． 2 規(guī)范采購(gòu)行為 ,對(duì)同一通用名的藥品 ,每一劑型只能選定 1~2 家生產(chǎn)企業(yè)的藥品。 3． 6． 3 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室至少每季度定期或不定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行檢查，每年 2 次公布抗菌藥物使用情況 ,發(fā)現(xiàn)過度使用抗菌藥物的行為 ,組織有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查 .提出糾正與改進(jìn)意見 ,并對(duì)醫(yī)院調(diào)整采購(gòu)和使用抗菌藥物提出建議。 3． 6． 4 對(duì)送檢率小于 60%的科室及時(shí)進(jìn)行通告 ,2 次以上小于 60%的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng) .對(duì)細(xì)菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。對(duì)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；對(duì)細(xì)菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥；對(duì)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該抗菌藥物的臨床應(yīng)用。 3． 6． 5 對(duì)臨床 科室關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)和整改 、會(huì)診、咨詢的記錄進(jìn)行檢查，每年小于 2 次培訓(xùn)的科室，全院通報(bào)批評(píng)。 3． 6． 6 臨床科室每 3 個(gè)月一次隨機(jī)抽查 10~20 份住院病歷，按照附表填寫說明詳細(xì)填表 (見附表 5)，一式兩份，科室留存一份，另一份交至抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室。 10 附表 1： 手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表 _______________科室 病歷號(hào)： _________________ 序號(hào)： 抽樣時(shí)間： 200__年 月 日至 1 基本情況 性別 男 /女 年齡 __ 體重 __ 入院時(shí)間 年 月 日 2 診 斷 3 過敏史 有（抗菌藥品通用名： ） 無 4 用藥目的 ?治療 （感染診斷 ） △預(yù)防 未用藥 5 手術(shù)情況 手術(shù)名稱 切口類別 Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ 手術(shù)開始時(shí)間 月 日 時(shí) 分 手術(shù)結(jié)束時(shí)間 月 日 時(shí) 分 術(shù)前 (初次 )用藥時(shí)機(jī) 切皮前 ≤ 2h /2h /術(shù)前未用術(shù)后用 術(shù)中 追加 /未追加 6 用藥情況（注射用藥請(qǐng)同時(shí)寫清溶媒