【正文】 ． 2 加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕各類在抗菌藥物臨床使用中的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，不得以任何形式將處方者開出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。 3． 6．抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理 3． 6． 1 抗菌藥物臨床應(yīng)用工作納入臨床醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理考核體系 ,明確臨床科室責(zé)任人及責(zé)任內(nèi)容。本表作為手術(shù)科室檢查表。 2．表中“合理”、“不合理”的判斷，請按照本規(guī)范的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 4． 1． 2 選用原則。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)癥 (參見“各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)” )正確選用抗菌藥物。 4． 1． 4． 3 給藥途徑： (1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 4． 1． 4． 4 給藥 次數(shù)： 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 (3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。小兒： 1 月以上－ 4歲，每周服 1/4片或每 2周服 1/2片； 4－ 8歲每周服 1/2片或每 2周服 1片， 9－ 14歲每周服 3/4片， 14歲以上同成人量 每片含磺胺多辛 500mg和乙胺嘧啶 25mg 19 續(xù)表 預(yù)防對象或目的 預(yù)防方案 備注 甲型流感流行時(shí)易感者 （ 65 歲、住護(hù)理醫(yī)院者、慢性心肺疾病、糖尿病及腎衰等慢性代謝性疾病、長期住康復(fù)醫(yī)院者、免疫低下者等） 易感人群每年接種疫苗，繼以金剛烷胺或金剛乙胺口服， 19 歲每日 5mg/kg,最高量 75mg bid ， 1065 歲 100mg bid,65歲 100mg qd 在流感流行高峰期應(yīng)用，或用至高危人群中爆發(fā)流行控制 腎功能減退者需調(diào)整藥物劑量 甲型和乙型流感流行時(shí)易感者（同甲型流感） 易感人群每年接種疫苗，≥ 13歲者可予奧塞他米韋 75mg qd, 在流行高峰期應(yīng)用，或用于高危人群中爆發(fā)流行控制 器官移植患者預(yù)防乙型肝炎 拉米夫定成人每日口服 100mg，自移植前4周起至移植后 12月 HIV母嬰傳播的預(yù)防 * 孕 婦 自 妊 娠 36 周 開 始 口 服 ZDV 300mg+3TC150mg bid 至分娩，在分娩過程中 ZDV 300mg 3 小時(shí) 1 次 +3TC150mg bid至分娩結(jié)束。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。如果手術(shù)時(shí)間超過 3小時(shí)，或失血量大 (1500ml)，可在手術(shù)中給予第2 劑 (使用長半衰期抗菌藥者除外 )。 4． 3 特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用基本原則 4． 3． 1 腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用 4． 3． 1． 1 基本原則： 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下： (1)盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。 4． 3． 2 肝功能減退患者抗菌藥的 應(yīng)用 4． 3． 2． 1 基本原則 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。 (4)藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。 (2)藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。 (1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。預(yù)防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。 (1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少 10 年和至少至 40 歲；風(fēng)濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥 10年或至成年；風(fēng)濕熱無心臟炎者用藥 5年，或至 21歲。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基 礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。 12 附表 2： 非 手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表 _______________科室 病歷號(hào)： _________________ 序號(hào)： 抽樣時(shí)間： 200__年 月 日 1 基本情況 性別 男 /女 年齡 __ 體重 __ 入院時(shí)間 年 月 日 2 診 斷 3 過敏史 有（抗菌藥品通用名： ） 無 4 用藥目的 ?治療 （感染診斷 ） △預(yù)防 未用藥 5 用藥情況（注射用藥請同時(shí)寫清溶媒名稱及用量） 治療在?? 預(yù)防在 △ ? 通用名 用量 次數(shù) /日 途徑 總用量 起止時(shí)間（月日 時(shí)分） ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ ?△ 累計(jì)使用抗菌藥 種 _____天 6 用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查 體溫： ℃（ /） ℃（ /） 白血球： （ /） （ /） ALT: （ /） （ /）AST: （ /） （ /） BUN: （ /） （ /） Cr: （ /） （ /） 病原學(xué)檢測：做（ /）：標(biāo)本 ( 檢出 菌 /未檢出 ) 未做 藥敏試驗(yàn)：做（ /）： (相符 /不相符 ) 未做 7 治療結(jié)果 治愈 好轉(zhuǎn) 無效 繼發(fā)（醫(yī)院）感染： 有 / 無 8 是否符合分級管理規(guī)定 ○ ? 不合理 ◇ ? ○ ◇ 9 用藥合理性評價(jià) 合理○ ? 不合理 ◇ ? ○ ◇適應(yīng)證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項(xiàng)） ○ ◇藥物選擇 ○ ◇單次劑量 ○ ◇每日給藥次數(shù) ○ ◇溶媒 ○ ◇用藥途徑 ○ ◇治療用藥療程 ○ ◇更換藥品 ○ ◇聯(lián)合用藥（品種多 /有拮抗 /無指征 /增加毒性 /理論上無協(xié)同 /重復(fù) /其它 __________） 填表人 ________________ 13 附表 3： 科室 貴州省抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查表 檢查者 病房 （內(nèi)科系統(tǒng)） 檢查日期 患者姓名 病歷號(hào) 診斷 感染 部位 治療用藥 預(yù)防用藥 用藥劑量 用藥療程 溶媒種類 給藥方式 用藥時(shí)間 綜合評價(jià) 合理 不 合 理 合理 不 合 理 合理 不 合 理 合理 不 合 理 合理 不 合 理 合理 不 合 理 合理 不合理 合理 不合理 合計(jì)： 14 附表 4: 貴州省抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查表 檢查者： 科室： 病房： （ 手術(shù)科室） 檢查日期： 患者姓名 病歷號(hào) 診斷 治療 用藥 清潔 手術(shù) 清潔 污染 手術(shù) 污染 手術(shù) 用藥 劑量 用藥 療程 溶媒 種類 給藥 方式 用藥 時(shí)間 綜合 評價(jià) 合 理 不 合 理 合 理 不合理 合 理 不合理 合理 不合理 合理 不合理 合 理 不合理 合理 不 合 理 合理 不合理 合理 不合理 合 理 不 合 理 15 表 5： 住院患者抗菌藥物使用情況檢查項(xiàng)目 科室 病房 病人姓名 住院號(hào) 入院診斷 感染病診斷