【正文】 ≥ 18h；分娩時(shí)體溫≥ 380C 瘧疾（進(jìn)入疫區(qū)者） 磺胺多辛＋乙胺嘧啶復(fù)方 片劑，成人每周 1 片或每 2 周 2片，連服療程不宜 3個(gè)月。 (3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 1 小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥 (靜脈給藥可在術(shù)前 小時(shí)，肌注在術(shù)前 ～ 1小時(shí) )，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。 表 7: 外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥 手術(shù)種類 手術(shù)特點(diǎn) 預(yù)防用藥 清潔手術(shù) 無損傷，無炎癥，手術(shù)無破環(huán)性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官 一般不用，僅用于高危病人 清潔 污染 經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無明顯溢出 ,闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無感染，或微小操作失誤 一般需要，尤其有危險(xiǎn)因素者 污染 自胃腸道較大量溢出 ,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤 需要 嚴(yán)重污染 感染 急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷 有壞死組織殘留，異物、糞便污染 抗感染治療 21 表 8: 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用 * 預(yù)防對(duì)象、手術(shù) 預(yù)防方案 備注 心血管手術(shù) 血管外科手術(shù) 心臟手術(shù) 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢 假體或異物置入術(shù) 腹主動(dòng)脈重建術(shù) 缺血性下肢截肢術(shù) 經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù) 安裝永久性心臟起搏器 頭孢唑啉術(shù)前 1g iv，繼 1g q8h 1～ 2d，或頭孢呋辛 單劑，或 ， q12h iv 4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（ MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬古霉素 1g 單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉 乳房手術(shù) 胸外科手術(shù) 頭和頸部手術(shù) 手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者 第一代頭孢菌素 第一二代頭孢菌素、頭孢曲松 第一代頭孢菌素 第一代頭孢菌素加甲硝唑，或克林霉素600mg～ 900mg 單劑，靜滴 +慶大霉素，靜滴 頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘膜，無污染者不需預(yù)防用藥 胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高危患者，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊?，見備注） 術(shù)前頭孢唑啉 1g靜滴或頭孢呋辛 孢噻肟 1g靜滴 胃、十二指腸手術(shù)高?；颊撸悍逝帧⒐Ｗ?、胃酸減少、胃腸動(dòng)力減緩 膽道手術(shù)高?；颊撸?70歲、急性膽囊炎、膽囊無功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 術(shù)前成人頭孢唑啉 1g iv+甲硝唑 ～ 1g iv；600mg～ 900mg iv+慶大霉素 擇期手術(shù)者 成人新霉素 1g(或慶大霉素80mg～ 120mg)+甲硝唑 ～ 1g術(shù)前 19h、18h、 9h 口服或新霉素 1～ 2g(或慶大霉素120mg～ 160mg)+甲硝唑 2g 術(shù)前 13h、 9h口服 也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑 婦產(chǎn)科手術(shù) 經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 術(shù)前 30min 頭孢唑啉 1～ 2g 或頭孢呋辛 1～ 2g靜滴 ,手術(shù)時(shí)間長者手術(shù)過程中 q4～ 8h重復(fù)給藥 羊膜 早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù) 夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉 1～ 2g靜滴 人工流產(chǎn) 妊娠初 3個(gè)月僅高?；颊咔嗝顾?G200 萬 U iv 或多西環(huán)素 300mg po, 妊娠 46月頭孢唑啉 1g,iv 高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴侶者 骨關(guān)節(jié)手術(shù) 髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 術(shù)前頭孢唑啉 1～ 2g靜滴或頭孢呋辛 靜滴，對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者 術(shù)前萬古霉素 或去甲萬古 靜滴或術(shù)前克林霉素 600mg～ 900mg靜滴 , 術(shù)后不再用藥 ,或重復(fù)以上劑量 ,在術(shù)后 24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開 放復(fù)位 頭孢曲松 (單劑 ) 神經(jīng)外科手術(shù)： 第一二代都孢菌素、頭孢曲松 清潔手術(shù)無植入物 ,如： 開顱手術(shù) 術(shù)前頭孢唑啉 清潔－污染手術(shù) (經(jīng)竇、MRSA發(fā)生率高的場所術(shù)前萬古霉素 去甲萬古霉素 22 鼻、口咽部手術(shù) ) 成人術(shù)前克林霉素 900mg 靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛 ＋甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者 頭孢唑啉 1g iv， q8h 3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或 10d 抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢 術(shù)前 12h 環(huán)丙沙星 500mg 口服 ,第一劑量后 12h重復(fù)一次，在低危患者術(shù)前 ～ 1h也可給予左氧氟沙星 500mg i. 表中所列抗菌藥均為成人劑量； ii. 注意：對(duì) β內(nèi)酰胺類藥物過敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。 23 表 9 ： 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌藥物 腎功能減退時(shí)的應(yīng)用 紅霉素、阿奇霉 素等大環(huán)內(nèi)酯類 利福平 克林霉素 多西環(huán)素 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢哌酮 /舒巴坦 氨芐西林 /舒巴坦 阿莫西林 /克拉維酸 替卡西林 /克拉維酸 哌拉西林 /三唑巴坦 氯霉素 兩性霉素 B 異煙肼 甲硝唑 伊 曲 康 唑口 服液 可應(yīng)用，按原治療量或略減量 青霉素 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢西丁 頭孢他啶 頭孢唑肟 頭孢噻肟 頭孢吡肟 氨 曲南 亞胺培南 /西司他丁 美羅培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 環(huán)丙沙星 磺 胺 甲 噁唑 甲氧芐啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可應(yīng)用，治療量需減少 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 氟胞嘧啶 伊曲康唑靜脈注射劑 避免使用，確有 指征 應(yīng)用者調(diào) 整給藥方案 * 四環(huán)素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜選用 注： * 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐清除率 (也可自血肌酐值計(jì)算獲得 )調(diào)整給藥劑量或給藥間期。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。 (3)藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。 (2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。對(duì)手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 ①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 ；③ 異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。 此 預(yù) 防 方 案 主 要參 考Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell(ed) 6th ed. 2020,USA 流行性腦脊SMZ/TMP每次成人 ～ 1g，兒童 ～ ， bid 3日 預(yù)防用藥對(duì)象主要為集體機(jī)構(gòu) (部隊(duì)，托兒所，學(xué)校 )和家庭中與患者密切接觸者。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多 4． 2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 4． 2． 1 內(nèi)科、兒科預(yù)防性用藥 4． 2． 1． 1 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效。 4． 1． 4． 6 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 4． 1． 4． 1 品種選擇： 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 4． 1． 3 正確選用抗菌藥物。 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。任何一項(xiàng)“不合理”，綜合評(píng)價(jià)為“不合理”；若上述項(xiàng)目均為“合理”而“給藥方式”、“開始用藥時(shí)間”兩項(xiàng)“不合理”，綜合評(píng)價(jià)為 “不合理”；兩項(xiàng)中僅有一項(xiàng)“不合理”，綜合評(píng)價(jià)可判斷為“合理”。 3． 6． 5 對(duì)臨床 科室關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)和整改 、會(huì)診、咨詢的記錄進(jìn)行檢查，每年小于 2 次培訓(xùn)的科室，全院通報(bào)批評(píng)。 3． 4． 6 本規(guī)范執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理考核，與科室質(zhì)量管理掛鉤，與個(gè)人考評(píng)掛鉤，獎(jiǎng)懲分明（考核辦法見附表）。 3． 3． 4 抗菌藥物臨床應(yīng)用各級(jí)管理組織應(yīng)定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行考核與科學(xué)評(píng)估，并有文字記錄。即將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類。 醫(yī)院感染監(jiān)測 醫(yī)院感染管理科定期（ 3～ 6個(gè)月）總結(jié)、分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料 10 查閱定期公布的醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告。 抗菌藥物使用監(jiān)測及干預(yù) （ 1）藥學(xué)部門監(jiān)測本院抗菌藥物用量 10 ① 查閱每年 2次定期公布抗菌藥物用量的有關(guān)記錄和報(bào)告（ 3分）。 2． 4． 日常監(jiān)督管理。 2． 3． 3 在醫(yī)務(wù)處（科）組織協(xié)調(diào)下，抗菌藥物管理辦公室加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)制度執(zhí)行情況的 檢查，做好醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、檢查和考評(píng)工作。 2． 3． 2 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室在抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把合理使用抗菌藥物作為本單位醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)管理的重要內(nèi)容，按照臨床診療規(guī)范、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及本規(guī)定的要求，建立健全規(guī)章制度和責(zé)任追究制度，明確各級(jí)責(zé)任人和各項(xiàng)責(zé)任內(nèi)容，制定具體的管理辦法，定期開展門診和住院病人合理使用抗菌藥物的評(píng)價(jià)工作，切實(shí)將各項(xiàng)管理要求落在 實(shí)處，推進(jìn)本單位臨床合理使用抗菌藥物。 1． 4． 10 藥物不良反應(yīng)： 藥物在正常用法和用量時(shí)所產(chǎn)生的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)，它不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)，以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。 1． 4． 4 病原體： 具有致病性的微生物稱為病原體（即病原微生物），有些微生物在正常情況下是不致病的，在體 內(nèi)與人體相互依存，而在特定的條件下可引起致病（如人體免疫力下降時(shí)成為條件致病菌）。 1． 2 概念。本規(guī)定適用于全省各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。 1． 4． 7 抗菌譜的概念： 每種抗菌藥物都有一定的抗菌范 圍，稱為抗菌譜，其中一些抗菌藥物僅作用于單一菌種或單一菌屬，稱窄譜抗菌素，如異煙肼只對(duì)分支桿菌有效。 1． 4． 12 二重感染： 二重感染即 菌群交替癥，是指抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)新的感染，常為耐藥細(xì)菌感染。醫(yī)務(wù)（處）科、藥劑科、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理、檢驗(yàn)、臨床一級(jí)科室等專家組成 , 在院長或分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，開展日常工作。 （ 3）結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān)測情況，有計(jì)劃調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的購進(jìn)、使用和停用。 2． 3． 5 護(hù)理部組織護(hù)理人員進(jìn)行抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)、溶媒選擇使用方法及時(shí)間、點(diǎn)滴速度等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，檢查及考評(píng)。 ② 查閱抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組職責(zé)條例 （ 1分）。 （ 2） 管理小組對(duì)抗菌藥物過度使用予以干預(yù) 10 ① 檢查干預(yù)行為記錄（ 4分）。 檢查考評(píng) 管理小組每季度對(duì)本院抗菌藥物使用量排名前10名醫(yī)師和前 3名科室的合理用藥進(jìn)行檢查考評(píng) 20 ① 查閱原始考評(píng)記錄（ 10分）。 3． 2． 2 限制使用（二級(jí)）：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高。 3． 4