【正文】 易導(dǎo)致耐藥菌感染，對(duì)上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。 此 預(yù) 防 方 案 主 要參 考Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell(ed) 6th ed. 2020,USA 流行性腦脊SMZ/TMP每次成人 ～ 1g，兒童 ～ ， bid 3日 預(yù)防用藥對(duì)象主要為集體機(jī)構(gòu) (部隊(duì)，托兒所，學(xué)校 )和家庭中與患者密切接觸者。產(chǎn)后產(chǎn)婦 ZDV 300mg +3TC150mg bid，療程 7 天。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 ①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；② 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 ；③ 異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。對(duì)手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 (2)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 (2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。由于藥物在肝臟代謝過(guò)程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。 (3)藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。氨基糖苷類抗生素屬此類。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。 23 表 9 ： 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 抗菌藥物 腎功能減退時(shí)的應(yīng)用 紅霉素、阿奇霉 素等大環(huán)內(nèi)酯類 利福平 克林霉素 多西環(huán)素 氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢哌酮 /舒巴坦 氨芐西林 /舒巴坦 阿莫西林 /克拉維酸 替卡西林 /克拉維酸 哌拉西林 /三唑巴坦 氯霉素 兩性霉素 B 異煙肼 甲硝唑 伊 曲 康 唑口 服液 可應(yīng)用，按原治療量或略減量 青霉素 羧芐西林 阿洛西林 頭孢唑啉 頭孢噻吩 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢呋辛 頭孢西丁 頭孢他啶 頭孢唑肟 頭孢噻肟 頭孢吡肟 氨 曲南 亞胺培南 /西司他丁 美羅培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 環(huán)丙沙星 磺 胺 甲 噁唑 甲氧芐啶 氟康唑 吡嗪酰胺 可應(yīng)用，治療量需減少 慶大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 鏈霉素 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧 氟胞嘧啶 伊曲康唑靜脈注射劑 避免使用，確有 指征 應(yīng)用者調(diào) 整給藥方案 * 四環(huán)素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜選用 注： * 需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率 (也可自血肌酐值計(jì)算獲得 )調(diào)整給藥劑量或給藥間期。 4． 3． 1． 2 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整： 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況 (參見表9)。 表 7: 外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥 手術(shù)種類 手術(shù)特點(diǎn) 預(yù)防用藥 清潔手術(shù) 無(wú)損傷，無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破環(huán)性，不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道等與外界相通器官 一般不用，僅用于高危病人 清潔 污染 經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無(wú)明顯溢出 ,闌尾切除、經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無(wú)感染，或微小操作失誤 一般需要，尤其有危險(xiǎn)因素者 污染 自胃腸道較大量溢出 ,新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤 需要 嚴(yán)重污染 感染 急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷 有壞死組織殘留，異物、糞便污染 抗感染治療 21 表 8: 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用 * 預(yù)防對(duì)象、手術(shù) 預(yù)防方案 備注 心血管手術(shù) 血管外科手術(shù) 心臟手術(shù) 第一代頭孢菌素 第一、二代頭孢 假體或異物置入術(shù) 腹主動(dòng)脈重建術(shù) 缺血性下肢截肢術(shù) 經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù) 安裝永久性心臟起搏器 頭孢唑啉術(shù)前 1g iv，繼 1g q8h 1～ 2d，或頭孢呋辛 單劑，或 ， q12h iv 4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（ MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬(wàn)古霉素 1g 單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉 乳房手術(shù) 胸外科手術(shù) 頭和頸部手術(shù) 手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者 第一代頭孢菌素 第一二代頭孢菌素、頭孢曲松 第一代頭孢菌素 第一代頭孢菌素加甲硝唑，或克林霉素600mg～ 900mg 單劑，靜滴 +慶大霉素，靜滴 頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘膜，無(wú)污染者不需預(yù)防用藥 胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高?；颊?，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高危患者，見備注） 術(shù)前頭孢唑啉 1g靜滴或頭孢呋辛 孢噻肟 1g靜滴 胃、十二指腸手術(shù)高?；颊撸悍逝?、梗阻、胃酸減少、胃腸動(dòng)力減緩 膽道手術(shù)高危患者： 70歲、急性膽囊炎、膽囊無(wú)功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 術(shù)前成人頭孢唑啉 1g iv+甲硝唑 ～ 1g iv；600mg～ 900mg iv+慶大霉素 擇期手術(shù)者 成人新霉素 1g(或慶大霉素80mg～ 120mg)+甲硝唑 ～ 1g術(shù)前 19h、18h、 9h 口服或新霉素 1～ 2g(或慶大霉素120mg～ 160mg)+甲硝唑 2g 術(shù)前 13h、 9h口服 也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑 婦產(chǎn)科手術(shù) 經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 術(shù)前 30min 頭孢唑啉 1～ 2g 或頭孢呋辛 1～ 2g靜滴 ,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者手術(shù)過(guò)程中 q4～ 8h重復(fù)給藥 羊膜 早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù) 夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉 1～ 2g靜滴 人工流產(chǎn) 妊娠初 3個(gè)月僅高?；颊咔嗝顾?G200 萬(wàn) U iv 或多西環(huán)素 300mg po, 妊娠 46月頭孢唑啉 1g,iv 高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴侶者 骨關(guān)節(jié)手術(shù) 髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 術(shù)前頭孢唑啉 1～ 2g靜滴或頭孢呋辛 靜滴，對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者 術(shù)前萬(wàn)古霉素 或去甲萬(wàn)古 靜滴或術(shù)前克林霉素 600mg～ 900mg靜滴 , 術(shù)后不再用藥 ,或重復(fù)以上劑量 ,在術(shù)后 24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開 放復(fù)位 頭孢曲松 (單劑 ) 神經(jīng)外科手術(shù)： 第一二代都孢菌素、頭孢曲松 清潔手術(shù)無(wú)植入物 ,如： 開顱手術(shù) 術(shù)前頭孢唑啉 清潔－污染手術(shù) (經(jīng)竇、MRSA發(fā)生率高的場(chǎng)所術(shù)前萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 22 鼻、口咽部手術(shù) ) 成人術(shù)前克林霉素 900mg 靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛 ＋甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者 頭孢唑啉 1g iv， q8h 3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或 10d 抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢 術(shù)前 12h 環(huán)丙沙星 500mg 口服 ,第一劑量后 12h重復(fù)一次，在低?；颊咝g(shù)前 ～ 1h也可給予左氧氟沙星 500mg i. 表中所列抗菌藥均為成人劑量； ii. 注意：對(duì) β內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為 24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至 48小時(shí)。 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 ～ 1 小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥 (靜脈給藥可在術(shù)前 小時(shí)，肌注在術(shù)前 ～ 1小時(shí) )，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。為 預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌 (以下簡(jiǎn)稱金葡菌 )選用藥物。 (3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。 20 4． 2． 2． 2 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則： 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。 預(yù)防用藥主要對(duì)象為患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者，嬰幼兒應(yīng)接種 Hib疫苗 卡氏肺孢菌（ P jirovecii）感染 成人口服 SMZ/TMP(400/50mg)，一日 2 次，每次SMZ/TMP 2片，每周連續(xù) 3日；或成人每日 SMZ/TMP 2片；或每日口服 SMZ/TMP 1 片 主要用于艾滋病患者CD4200/mm3，以及骨髓移植及某些器官移植患者 百日咳密切接觸者 紅霉素每日 50mg/kg，分 4次口服 2周 預(yù)防用藥主要用于與患兒密切接觸的幼兒和年老體弱者，并可接種無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗 新生兒可能感染 B組 溶 血性 鏈球 菌(GBS)者 分娩時(shí)青霉素 G首劑 500萬(wàn) u，繼以 250萬(wàn) u， q4h iv； 或氨芐西林 2g, iv 繼以 1g， q4h， iv； 青霉素過(guò)敏 ,非高度危險(xiǎn)發(fā)生 頭孢唑啉 首劑 2g iv， 過(guò)敏性休克患者： 繼以 1g q8h iv 青霉素過(guò)敏 ,有高度危險(xiǎn) 發(fā)生： 克林霉素 600～900mg, 過(guò)敏性休克患者： iv q8h靜滴 或紅霉素 500mg q6h靜滴 以上均應(yīng)用至分娩結(jié)束 主要用于①妊娠 3537 周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS 寄殖②妊娠期 GBS 菌尿③ GBS 情況不明，但有以下情況之一者：＜ 37周早產(chǎn)；羊膜早破≥ 18h；分娩時(shí)體溫≥ 380C 瘧疾（進(jìn)入疫區(qū)者） 磺胺多辛＋乙胺嘧啶復(fù)方 片劑，成人每周 1 片或每 2 周 2片，連服療程不宜 3個(gè)月。 表 6: 抗感染藥在預(yù)防某些細(xì)菌和病毒感染時(shí)的應(yīng)用 預(yù)防對(duì)象或目的 預(yù)防方案 備注 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 芐星 青霉素 60萬(wàn)～ 120萬(wàn) U肌注，每月 1次；或青霉素 V 每次 每日 2 次口服。 4． 2． 1． 3 原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。聯(lián)合 用藥尚可減少毒性大的抗菌藥的劑量，如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。 (2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2 種或 2 種以上病原菌感染。 17 4． 1． 4． 5 療程： 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～ 96 小時(shí)。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳?？咕?物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療 單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。各種抗菌藥物的藥效學(xué) (抗菌譜和抗菌活性 )和人體藥代動(dòng)力學(xué) (吸收、分布、代謝和排出過(guò)程 )特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)癥。因此有條件