【正文】 情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 長期住院病人第一次階段小結(jié)應(yīng)在住院后 4周末完成，以后每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。 轉(zhuǎn) 科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室 寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入的患者 按新入院患者辦理。 患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班與接班醫(yī)師分別書寫交班記錄、接班記錄。交班記錄應(yīng)該在交班前完成，接班記錄在接班后 24小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫、轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)生書寫，科主任審查簽字。 各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 各種知情同意書， 均應(yīng)在醫(yī)療活動前完成 。 包括手術(shù)同意書、特殊檢查、治療知情同意書 （ 內(nèi)容包括特殊檢查或治療項目的名稱、目的，可能的并發(fā)癥及風(fēng)險，防范措施及注意事項，患者簽名，醫(yī)師簽名等 ） 、治療方案 知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等 。 特殊檢查（治療）知情同意記錄：內(nèi)容包括特殊檢查或治療項目的名稱、目的，可能的并發(fā)癥及風(fēng)險，防范措施及注意事項，患者簽名，醫(yī)師簽名等。特殊檢查或治療指有下列情形之一的診斷或治療活動：（ 1）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（ 2）由于患者體質(zhì)特殊或病情危篤，可能對 15 患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療；（ 3）臨床試驗性檢查和治療；（ 4）可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 出院記錄于病人出院前完成，內(nèi)容包括病歷摘要，治療經(jīng)過，各項檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當(dāng)日完成，除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結(jié)，死亡討論在 7天內(nèi)完成。 四、 出院病歷一般應(yīng)在 3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷 ) 歸檔時間不超過 1周，要求保管好所有資料，不得丟失。 凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷中。 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失 、被盜等。 患者住院期間，住院病歷放在護士站內(nèi)的病歷架上，由護士負(fù)責(zé)保管，任何人不得隨意攜帶出病房，病人極其家屬不得私自翻閱病歷。 運行中病歷的管理 ， 病區(qū)護士長 為 責(zé)任人， 護士長休息時 白班的責(zé)任人是主班護士，夜間 是 值班護士。 患者如轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)由主管醫(yī)生寫病歷摘要或出院小結(jié)，交給患者，不得把住院病歷轉(zhuǎn)走。 患者如需復(fù)印住院病歷，按照醫(yī)院《病歷 管理規(guī)定》中相應(yīng)條款辦理。 有醫(yī)療爭議時由 醫(yī)務(wù)科 工作人員與患者或其家屬共同封存。封存的病歷資料可以 是復(fù)印件，由醫(yī)務(wù) 科 保管。 病歷書寫規(guī)范要求 （見 湖南省病歷書寫規(guī)范 及相關(guān)規(guī)定） 醫(yī)療知情同意制度 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》 等有關(guān)法律、法規(guī) ，為了維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，結(jié)合我院實際，特制定本制度。 一、醫(yī)療常規(guī)內(nèi)容知情同意 （一）非手術(shù)病人診療方案確定當(dāng)天，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程 記錄 中。 （二）記錄內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥及預(yù)后 、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項，讓患方閱后簽名，醫(yī)師簽名，日期等。 二、手術(shù)知情同意 （一）手術(shù)前由主刀醫(yī)師同患者或授權(quán)委托人進行術(shù)前談話，應(yīng)詳細(xì)交待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、危險性、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施等進行說明和解釋，尤其對重大、疑難手術(shù)應(yīng)預(yù)警告知可能造成的醫(yī)療技術(shù)損害。在患者或其授權(quán)委托人充分了解病情、風(fēng)險和預(yù)后以及醫(yī)師所采取的防范措施后，由患者或其授權(quán)委托人和主刀醫(yī)師共同簽署手術(shù)知情同意書。外院專家來院主刀手術(shù)，原則上應(yīng)由外院專家同患方進行術(shù)前談話，特殊情況下可由 第一助手（本院醫(yī)師） 16 進行術(shù)前談話。 （二）手術(shù)進行過程中若發(fā)現(xiàn)新情況、新問題或需改變手術(shù)方案，必須及時與患者家屬解釋說明，征求其意見；談話內(nèi)容必須在病歷上有記載，并有患方代表簽字，并應(yīng)及時向科主任和上級醫(yī)師匯報。 （三）手術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師就手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中所見、術(shù)中診斷、術(shù)后處理措施、術(shù)后可能的并發(fā)癥及防范措施、注意事項等向患者或其家屬交代清楚，談話內(nèi)容在術(shù)后首次病程錄中記錄，并讓患方閱后簽字。 三、麻醉知情同意 需麻醉的手術(shù)病人，在術(shù)前應(yīng)由施麻醉者進行麻醉前談話。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險及防范措施等，讓患方閱后在麻醉知情同意書上簽字。 四、輸血知情同意 經(jīng)管醫(yī)師在給患者實行輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學(xué)文書。 五、特殊檢查（治療）知情同意 在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或其授權(quán)委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、注意事項及防范措施、患 者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： （一）有一定損傷或危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療（如組織活檢、各種穿刺、各種內(nèi)窺鏡等檢查和腫瘤化療、放療、介入治療等）。 （二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 （三）臨床試驗性檢查和治療。 （四） 使用自費（或 高值 ）的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知并簽字。 費用對患者造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 六、特殊情況知情同意 （一）對急診、危重的患者擬實施搶救性的手術(shù)、 有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續(xù)又與其親屬無法取得聯(lián)系，或其親屬短時間內(nèi)不能前來履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，填寫相關(guān)知情同意書，經(jīng)科室主任或上級醫(yī)師簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科或總值班，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實施。 （二） 對急診、危重患者正在實施搶救性治療措施： 患者親屬要求接患者出院的。經(jīng)治醫(yī)師要將親屬意見立即報科室領(lǐng)導(dǎo)，由患者所在科室主治醫(yī)師以上人員，將終止治療后可能出現(xiàn)的不良后果向患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成不良后果 醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。將醫(yī)師意見、親屬意見用專用病案紙詳細(xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意親屬的要求。 患者親屬不同意醫(yī)院擬對患者實施搶救性治療措施時 (如：急診手術(shù)、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等 )。由主治醫(yī)師以上人員向患者親屬告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任。告知情況必須詳細(xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽名，存入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。 因冰凍切片診斷的局限性，對擬行手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的患者，應(yīng)辦理接受手術(shù)中冰凍 17 八、各種知情同意書（包括手術(shù)同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等）均應(yīng)在醫(yī)療活動前完成。 ⅩⅩ 縣 中醫(yī)院 切片快速病 理檢查知情同意手續(xù)。特殊情況下，由患者所在科室通知病理科，由病理醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同與患者親屬辦理接受手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)；對臨時決定實施手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查的，由手術(shù)者親自或指定醫(yī)師與患者親屬補辦接受手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續(xù)。 （三） 患者要求自主決定或變更診療內(nèi)容 對于涉及患者生活方式或觀念方面的問題應(yīng)尊重患者的意愿。如由于宗教信仰患者拒絕輸血；患了不宜懷孕疾病的患者堅持要懷孕；乳腺癌患者在得知病情后，為了保持完好體形決定部分腫物切除等。醫(yī)師應(yīng)充分告知，詳細(xì)記入病歷中， 并由患者簽字認(rèn)可。在患者知情同意的情況下，純粹技術(shù)性的決定應(yīng)以醫(yī)務(wù)人員的意見為主。 （四）使用自費（或 高值 ）的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知并簽字。 （五）新技術(shù)、新療法、新藥臨床實驗等，須在使用前告知并簽字。 （六）按照《傳染病防治法》的規(guī)定，甲類傳染病人和病源攜帶者，乙類傳染病中的艾滋病病人，炭疸病中的肝炭疸病人，應(yīng)當(dāng)予以隔離治療。如果拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安部門協(xié)助采取強制隔離治療的措施。其它國家采取強制治療措施的對象，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)實施知 情同意。 （七）發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、自殺傾向等特殊情況時，應(yīng)及時告知家屬監(jiān)護責(zé)任等情況并 記錄、 簽字。 七、發(fā)生下列等情況（如醫(yī)生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)）時，可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話并記錄 、簽字 。