【正文】 :應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛的監(jiān)測(cè)每周不少于一次。應(yīng)同時(shí)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。③化學(xué)檢測(cè)：試紙法：嚴(yán)格按照檢測(cè)試紙的使用要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如有效期、檢測(cè)濃度的范圍、試紙和溶液接觸時(shí)間等，注意干擾。i化學(xué)滴定：按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的方法進(jìn)行有效成分濃度的測(cè)定。ii四環(huán)177。G1型消毒劑濃度試紙：適用過(guò)氧乙酸、過(guò)氧化氫、氯制劑、二氧化氯等20500mg/L，不得超過(guò)1000mg/L；浸后片刻取出，半分鐘內(nèi)在自然光下與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較。Iii3M戊二醛監(jiān)測(cè)卡：浸入后立即取出，最好不超過(guò)3秒；取出后應(yīng)用濾紙吸掉多余溶液；觀察38分鐘（白 亮黃色）。%、%；適宜酸性戊二醛。強(qiáng)生適滴TM活戊二醛劑試紙。壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行BD試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。醫(yī)院消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)。各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡）及其他消毒物品，應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物。各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品。必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。①進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。②進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無(wú)菌。接觸粘膜的醫(yī)療用品，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/g或100cm178。；致病性微生物不得檢出。接觸皮膚的醫(yī)療用品，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/g或100cm178。；致病性微生物不得檢出。 ③血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析液入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手、使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)。應(yīng)每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。平時(shí)一般科室應(yīng)每月對(duì)室內(nèi)空氣、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。采取自控監(jiān)測(cè)與抽查監(jiān)督監(jiān)測(cè)相結(jié)合，保存監(jiān)測(cè)資料，針對(duì)問(wèn)題立即整改后復(fù)查。 檢測(cè)方法見(jiàn)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159821995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159821995）。十四、護(hù)理不良事件管理制度（一）護(hù)理不良事件管理制度各科室要有嚴(yán)格的管理制度，并建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織討論與總結(jié)，并上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部應(yīng)定時(shí)組織護(hù)士長(zhǎng)分析討論護(hù)理不良事件的原因，并提出防范措施。發(fā)生缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于缺陷造成的不良后果。發(fā)生護(hù)理不良事件后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部及科主任，不得私自自行處理。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)者，將按情節(jié)輕重給予處分。發(fā)生重度護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄，檢驗(yàn)報(bào)告及造成的藥品、血液、器械等，均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。護(hù)理不良事件發(fā)生后，組織各科有關(guān)人員進(jìn)行討論，確定缺陷性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。各科對(duì)所發(fā)生的護(hù)理不良事件“四不放過(guò)”:原因未查清不放過(guò)，當(dāng)事人對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)不清不放過(guò)，群眾未分清是非不放過(guò)，整改措施不落實(shí)不放過(guò)。護(hù)理部每月對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、登記、評(píng)價(jià)、提出意見(jiàn)。（二）護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度建立預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、事故的防范措施，如防各種導(dǎo)管脫落，跌傷、壓瘡等。各科室建立差錯(cuò)事故及不良事件登記本，對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)立即口頭報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部及院部，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書(shū)面材料。將差錯(cuò)事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見(jiàn)上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。發(fā)生差錯(cuò)事故后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降到最低的程度，指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故的有關(guān)各種記錄，檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。差錯(cuò)事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)及情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析出現(xiàn)差錯(cuò)的原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。護(hù)理部定期組織分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，提出防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理管理制度。發(fā)生護(hù)理不良事件的單位或個(gè)人，有意隱瞞，不按規(guī)定報(bào)告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。（三）護(hù)理投訴處理制度凡是在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起患者和家屬的不滿，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。 護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，使患者有機(jī)會(huì)陳述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。 護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本、記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。 護(hù)理部接到護(hù)理投訴后、調(diào)查核實(shí)，并及時(shí)反饋，告知有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提出整改措施。 投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 ①當(dāng)事人認(rèn)真做出書(shū)面檢查，并在護(hù)理部備案。②向投訴者誠(chéng)懇道歉，取得患者諒解。③根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度扣罰當(dāng)月崗位績(jī)效。護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)的措施。 護(hù)理部在接受投訴（意見(jiàn)）后應(yīng)立即填寫(xiě)《投訴（意見(jiàn)）處理表》，并對(duì)問(wèn)題著手調(diào)查研究、弄清事實(shí)，在拿出初步的應(yīng)對(duì)措施后，并上報(bào)行政辦公室。 重大投訴的處理：對(duì)于由于護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題所造成的醫(yī)療護(hù)理糾紛、違反醫(yī)院規(guī)定所造成的投訴、患者直接或同時(shí)向媒體反映的投訴、由上級(jí)部門直接下轉(zhuǎn)的投訴，一經(jīng)收到，應(yīng)立即上報(bào)行政辦公室。（四）醫(yī)療護(hù)理糾紛或事故處理程序當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)在積極參加搶救與護(hù)理的同事，及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，爭(zhēng)取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，并逐級(jí)上報(bào)。護(hù)理醫(yī)療糾紛或事故處理流程：發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故情況調(diào)查報(bào)告解決途徑進(jìn)一步處理總結(jié)了解事件起因記錄投訴人姓名、聯(lián)系電話向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)溝通協(xié)商，取得投訴者理解必要時(shí)醫(yī)患雙方共同封存物品必要時(shí)請(qǐng)患者提供書(shū)面投訴材料病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情節(jié)性向科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部匯報(bào)涉及醫(yī)療及賠償，向醫(yī)患辦公室匯報(bào)夜間、節(jié)假日向夜查房護(hù)士長(zhǎng)、總值班匯報(bào)爭(zhēng)取科內(nèi)解決投訴是由于護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)或管理不當(dāng)引起，立即向投訴者道歉取得諒解，采取積極補(bǔ)救措施。原因在投訴者：加強(qiáng)溝通，消除誤會(huì)科內(nèi)解決不下，交醫(yī)患辦公室進(jìn)一步協(xié)調(diào)存在護(hù)理缺陷，按護(hù)理缺陷流程處理事后處理：科室組織護(hù)士討論，判定相關(guān)制度，分析投訴環(huán)節(jié)及原因，提出有效整改措施，避免類似時(shí)間再次發(fā)生。整理好投訴記錄、時(shí)間經(jīng)過(guò)，保存相關(guān)資料。備注：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故時(shí)，當(dāng)事人可暫時(shí)回避，避免雙方正面沖突，由接待者穩(wěn)定投訴者的情緒?？剖医拥綍?shū)面投訴后，在醫(yī)院規(guī)定時(shí)間內(nèi)按規(guī)定程序妥善處理。（五）糾紛病例的管理發(fā)生糾紛的病歷，醫(yī)院應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。護(hù)理人員應(yīng)了解有關(guān)規(guī)定及病歷保存方法，以免增加糾紛的解決難度。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下例要求提供有關(guān)證明材料：申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理人關(guān)系的法定證明材料；①申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者的死亡證明及其近親屬的有效身份證明。申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。②申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者的死亡證明。死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。③申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。緊急封存病歷程序①病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知醫(yī)院總值班備案，協(xié)助處理。②在各種證件齊全的情況下，有醫(yī)院病案室人員、患者家屬雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封存。③特殊情況時(shí)需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室。護(hù)理人員不可直接將病歷交予患者家屬。④封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開(kāi)口處貼上封條，注明年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善的工作①完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患病時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。③封存的病歷由醫(yī)務(wù)處專職人員保管，需要啟封時(shí)，必須有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。（六）醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故防范措施護(hù)理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識(shí)、努力提高專業(yè)技術(shù)水平，護(hù)理部定期進(jìn)行考核。工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，必須堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作均需履行告知制度，對(duì)藥敏試驗(yàn)，約束，尿管、胃管等各管道的植入等操作需簽訂知情同意書(shū)。按護(hù)理級(jí)別要求巡視患者，認(rèn)真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)危重病人護(hù)理記錄及一般病人護(hù)理記錄。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。病房各類藥品放置有序，加強(qiáng)安全管理，確保患者用藥安全。對(duì)停藥、轉(zhuǎn)出、出院患者及時(shí)辦理退藥。如發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部。搶救儀器、設(shè)備要定期檢查，保證處于完好備用狀態(tài)，護(hù)理人員熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。嚴(yán)格執(zhí)行所有病人床旁交接班，搶救、危重、新入、手術(shù)、特殊檢查及突發(fā)病情變化者重點(diǎn)交接。按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。1按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，防止再次污染及交叉感染。1住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。1對(duì)專科開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開(kāi)展和未使用的臨床護(hù)理新手段。護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級(jí)：按照該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國(guó)家、省、市、縣、院等級(jí)。建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定管理制度。申報(bào)流程：由護(hù)理人員填寫(xiě)申報(bào)表，科護(hù)士長(zhǎng)及科主任簽意見(jiàn)后報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對(duì)該項(xiàng)目的先進(jìn)性、可行性，科學(xué)性以及實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)論證，對(duì)項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定，再報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計(jì)劃實(shí)施；實(shí)施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人并取得同意，保證病人安全，并有記錄。護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃的落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔。建立新的護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程等。新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料，申報(bào)成果獎(jiǎng)。