【正文】 4. 討論力求明確診斷、死亡原因，提出可靠性依據(jù)，實(shí)事求是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教 由 經(jīng) 管 該 病例 的 醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 三、出院病例討論 ，也可由科主任主持，每月 1～ 2次； 治 醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加； ，審查內(nèi)容為： ① 病歷記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏； ② 病歷頁次排列是否規(guī)范； ③ 出院診斷和治療 效 果； ④ 在診療過程中是否存在問題； ⑤ 有哪些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)可以吸取。 一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要 。討論情況 要 記入病歷。 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士必須參加。 經(jīng)治 醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病歷病程 記錄 。 每個(gè) 科室 要專設(shè)死亡病例討論記錄簿 、其他病例討論記錄簿， 以備上報(bào)查閱。 經(jīng) 治 醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄， 4 并將討論結(jié)果記錄于 各類 討論記錄本。 病例討論制度 根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為 ：疑難病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。 點(diǎn) ： (1)每 3小時(shí)巡視患者， 觀察 患者 病情 變化； (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 點(diǎn) ： (1)每 2小時(shí)巡視患者， 觀察 患者 病情 變化； (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治 療、給藥措施； (4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； (5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 點(diǎn) ： (1)每小時(shí)巡視患者， 觀察 患者 病情 變化； (2)根據(jù)患者病情，測量生命體征； (3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； (5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 點(diǎn) ： (1)嚴(yán)密觀察 患者 病情 變化 ， 監(jiān)測生命體征； (2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； (3) 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄出入水量； (4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理， 如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； (5)保持患者的舒適和功能體位； (6)實(shí)施床旁交接班。 一 、特 級(jí) 護(hù)理 ： (1)病情危重、隨時(shí) 可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救 的患者 。 分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理 。 分級(jí)護(hù)理制度 住院患者由醫(yī) 護(hù)人員 根據(jù)病情 和生活自理能力確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。 主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )查房。 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情 況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。 三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 ) 臨時(shí)檢查患者。主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )查房每周 2次；主治醫(yī)師查房每日 1次。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、醫(yī)院實(shí)行主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 六、 急診首診醫(yī)師如遇 “ 三無 ” 患者時(shí)，應(yīng)積極給予搶救，并向科主任、醫(yī) 務(wù) 科或總值班請示匯報(bào) 。 五、首診醫(yī)師在處理患者特別是急、危、重患（傷）者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人 不得以任何理由推諉或拒絕。 危重癥患（傷）者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。 門診首診醫(yī)師開具的各種化驗(yàn)單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師交由接班醫(yī)師接診。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 1 首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)。 二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄 后方可離去 。 四、對急、危、重患（傷）者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 被邀請的醫(yī)師 ,應(yīng)立即趕到現(xiàn)場 ,以首診醫(yī)師的責(zé)任投入救治 。如醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告科主任 ,落實(shí)接收醫(yī)院 后再予轉(zhuǎn)院，同時(shí)向患者家屬解釋清楚。 首診醫(yī)師 在沒有確定接收科室前應(yīng)全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉病人。 七、 對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛的，對當(dāng)事醫(yī)師 、科室 按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 二、主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。住院醫(yī)師對所管患者實(shí) 行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。 六、查房內(nèi)容： 2 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解 患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實(shí)施治療、給藥 及護(hù)理 措施 ，并觀察了解患者的反應(yīng)； 根據(jù) 患者 病情 和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 (2)重癥監(jiān)護(hù)患者； (3)各種 復(fù)雜 或者 大手術(shù) 的患者； (4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或 大面積燒傷 的患者； (5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； (6)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需 要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； (7)其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 二 、 一級(jí)護(hù)理 ： 3 (1) 情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （ 2） 手術(shù)后或治療期間 需要嚴(yán)格臥床的患者； （ 3）生活完全不能 自理且病情不穩(wěn)定的患者； （ 4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 三、 二級(jí)護(hù)理 ： (1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； (2)生活部分自理的患者。 四 、三級(jí)護(hù)理 ： (1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； (2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護(hù)士在工作中，應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。 經(jīng) 治 醫(yī)師必須做好討論前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，重點(diǎn)介紹病史、體檢、診斷要點(diǎn)和治療經(jīng)過，對死亡病例提出死亡原因，對疑難、危重及術(shù)前病人提出初步意見。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見 （包括確定性或結(jié)論性意見） 等 。 一、疑難 、危重 病例討論 1. 對本科疑難病例、 入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效