第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持-資料下載頁(yè)
2024-09-01 08:29本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代。醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。能量消耗和需求均增高，為正常靜息的。應(yīng)激時(shí)血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰。血糖增高，但糖氧化直接供能卻減少，糖。糖元異生增加，血糖濃度升高，但糖的直接供能。作為無(wú)效循環(huán)或能量浪費(fèi)。有其有利的一面，即增加應(yīng)激時(shí)熱的產(chǎn)生。組織對(duì)糖的利用障礙是應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝的。蛋白質(zhì)代謝改變：表現(xiàn)為高尿素和負(fù)氮平衡。應(yīng)激時(shí)蛋白質(zhì)分解代謝較正常增加40%~50%，脂代謝改變的特點(diǎn)為脂肪動(dòng)員增加、脂肪氧。及游離脂肪酸增加并形成酮酸血癥。同時(shí)游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染、血鋅及電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)及微量元素改變的發(fā)生原因。鉀、鈉、鎂、鋅等電解質(zhì)攝入減少、排除增。鉀由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；白蛋白半衰期長(zhǎng)達(dá)20天,不能反映短期營(yíng)養(yǎng)變化。蛋白質(zhì)貯存下降時(shí)，肌肉萎縮，導(dǎo)。燒傷面積≥體表面積的40%. 存在以上多種應(yīng)激因素時(shí)，乘上系數(shù)，最大值為
【正文】 腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè) ? 1 全身情況：有無(wú)脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸 。 ? 2 電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?: 開始每天測(cè)定， 3 ? 天后穩(wěn)定，視情況每周測(cè) 12次 。 ? 3 肝功能能測(cè)定 : 1次 /12周 。 ? 4 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白 、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每 12周 1次。氮平衡測(cè)定 。 ? 5 導(dǎo)管的監(jiān)護(hù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （ enteral nutrition， EN） 經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施 ?凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： ? 符合生理； ? 有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能； ? 食物中的某些營(yíng)養(yǎng)素 (谷氨酰胺 )，可直接被粘膜利用； ? 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥； （一） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類 ?要素飲食 （ elemental diet） 是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素 ， 可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食 ?勻漿飲食 是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食 ， 適用于腸道功能正常的病人 ，有自制勻漿膳 、 商品勻漿膳 (安素 、 能全力 ) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類 ? 混合奶 :是由多種自然食物混合制成半液體狀態(tài)的飲食 ,有普通混合奶 、 高熱能高蛋白混合奶 ? 組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 ：以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 ? 特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 ：為特殊病人制備的營(yíng)養(yǎng)液 （二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的制備 ?要素制劑的配制 ?勻漿膳的配制 ?要求： 防止污染； 配制 24小時(shí)的量， 0~4℃冷藏， 24小時(shí)未用完要廢棄 （三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇 ? 1. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù) 主要參數(shù) （ 1） 熱量密度 （ 2） 蛋白質(zhì)含量 （ 3） 蛋白質(zhì)來(lái)源 （ 4） 投給途徑 2. 次要參數(shù) （ 1） 滲透壓 （ 2） 脂肪含量 （ 3） 脂肪來(lái)源 （ 4） 膳食纖維含量 （ 5） 糖類含量（特別是乳糖含量） （ 6） 電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量 （ 7） 劑型 （ 8） 臨床驗(yàn)證 （ 9） 價(jià)格 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇 ? 3. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn) （ 1）病人年齡； （ 2）臨床診斷及治療（包括藥物與營(yíng)養(yǎng)素關(guān)系，配伍禁忌等）； （ 3）病人營(yíng)養(yǎng)狀況（性質(zhì)和程度 )； （ 4）病人代謝狀況，其熱量及營(yíng)業(yè)素需要量； （ 5）能影響胃腸道功能的膳食物理性質(zhì)（如滲透壓等）； （ 6）病人胃腸道功能； （ 7）能引起變應(yīng)性的蛋白質(zhì)原料； （ 8）有無(wú)乳糖不耐受性； （ 9）有無(wú)脂肪吸收不良； （ 10）投給途徑（口服或管飼） (四 ) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑 ?口服 ?鼻胃、鼻十二指腸 \空腸 ?胃造瘺術(shù) ?空腸造瘺術(shù) 喂養(yǎng)方式 ? 一次性投給 ? 間歇重力滴注 ? 連續(xù)經(jīng)泵輸注 ?應(yīng)用方法及要求： ? 1 初期用 12%濃度 4060ml/h， q812h。 以后逐漸增加 濃度和速度， 34天后達(dá)到全量即 24%濃度 100150ml/h 、全天總量 2020ml. ? 2 輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用輸液泵控制速度； ? 3 適當(dāng)加溫 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù) ? 喂養(yǎng)置管的監(jiān)護(hù)： ? 位置：通過(guò)目測(cè)或影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)管位置是否移位。 ? 固定 ? 通暢 ? 檢查并預(yù)防并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù) ? 2. 胃腸道狀況的監(jiān)護(hù) ? 每日檢查胃殘留量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng) ≤150ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng) ≤100ml。如果殘留量過(guò)多，應(yīng)停止管飼數(shù)小時(shí)或降低與速率。 ? 胃腸道耐受情況 :定期體檢以確定是否是過(guò)渡喂養(yǎng)或胃輕癱以及腸梗阻造成胃脹。新發(fā)生的腹瀉必須進(jìn)行評(píng)估，并首先排除抗生素與其他藥物的作用或是腸道感染的可能。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)護(hù) ? 3. 代謝方面的監(jiān)護(hù) ?危重病人營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)每日常規(guī)記錄生命體征和液體出入量。 ?每日監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)和腎功能，每 46小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于糖代謝障礙的病人應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍，每日或隔日監(jiān)測(cè)肝功能和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。病情平穩(wěn)后逐漸改為每周監(jiān)測(cè)。 ? 。 外科營(yíng)養(yǎng) EN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 ?機(jī)械性并發(fā)癥 : 鼻咽粘膜損傷 、 炎癥；食管黏膜損傷 、炎癥 、 潰瘍；氣管 、 食管漏；胃腸造口部分并發(fā)癥 ?胃腸道并發(fā)癥： ① 惡心 、 嘔吐 、 胃潴留 。 ② 胃 、 食管返流及誤吸 。 ③ 腹脹 、 痙攣性腹痛 。 ④ 腹瀉 。 ⑤ 便秘 ?代謝性并發(fā)癥 :血糖 、 水電解質(zhì)紊亂 ?感染性并發(fā)癥 : 細(xì)菌污染以及吸入性肺炎
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