第十一章危重癥病人的營養(yǎng)支持-wenkub
2022-09-12 08:29:19 本頁面
【正文】 /d） ； ?③ 氯：丟失多時(shí)多補(bǔ)； ?④ 代酸時(shí) ， 除擴(kuò)容補(bǔ)液外 ， 適量補(bǔ)碳酸氫鈉等； ?⑤ 鈣：補(bǔ)葡萄糖酸鈣 5~15mmol/d； ?⑥ 鎂： 8~20mmol/d； ?⑦ 磷： 12~24mmol/d； (四 )營養(yǎng)支持方法 ?腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition, PN) ?腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN) ?PN與 EN先后或同時(shí)進(jìn)行 營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換 ? TPN PN+EN EN 口服 臨床營養(yǎng)支持方法 ?臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng) ，選擇的依據(jù)是 : ?是否能使用腸道。 計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（ BEE） ② 簡單估計(jì)法：體重 （ kg） 熱量 (kcal/d) ? 50 1300 ? 60 1500 ? 70 1700 ? 80 1900 計(jì)算每天靜息熱量（ REE） ? AEE= BEE AF IF TF ? 應(yīng)激原因 應(yīng)激系數(shù) (IF) ? 無并發(fā)癥的大手術(shù) ~ ? 中等創(chuàng)傷 、 中等腹膜炎 ? 嚴(yán)重?fù)p傷 /感染 /器官衰竭 ~ ? 燒傷面積 ≥體表面積的 40% ? AF為活動(dòng)系數(shù) ,TF體溫系數(shù) 計(jì)算每天熱量總需求 ≌ BEEх（活動(dòng)、發(fā)熱等因子） ?肌肉做功活動(dòng) （ 如下床 、 行走 、 煩躁 ）熱量增加 10%~25%； ?體溫每增高 10C， 熱量增加 5%~10% 其他計(jì)算方法 ?體表面積（ BSA）能量計(jì)算公式 ? 能量需要 =850 BSA ?血液流變學(xué)能量計(jì)算公式 ? 能量需要 =心輸出量（ L/min） 血紅蛋白（ g/dl） （動(dòng)脈血氧飽和度一靜脈血氧飽和度） （二）確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給量 ? 糖：可占 5075%（ 危重期葡萄糖最大用量可達(dá)400~500g/d， 或者最大輸注速度 4~5mg/） ? 脂肪：占 2040%為宜 ， 危重期可達(dá) 40%~50%。 近 3月減輕 ≥10%, 提示負(fù)氮平衡 ? 體重指數(shù) (body mass index, BMI): BMI=體重 /身高 2 ， 正常值 18~25, BMI18為營養(yǎng)不良 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 :人體測量 2. 皮褶厚度 (TSF):反應(yīng)身體脂貯備的指標(biāo) 三頭肌皮皺厚度 : 男性 ,女性 , 在正常值的 90%以上為正常 3. 上臂圍和上臂肌圍 ? 上臂周徑 AC ? 上臂肌圍 (AMC)=AC? TSF (男 ,女), 反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存情況 ,它與血清白蛋白水平相關(guān) , 實(shí)測值在 90%以上為正常 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 : 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 蛋白質(zhì)測定 (1) 血漿蛋白質(zhì) ? 正常值 營 養(yǎng) 不 良 ? 輕 中 重 ? 清蛋白 (g/l) 35 28 ~ 34 21 ~ 27 20 ? 轉(zhuǎn)鐵蛋白 (g/l) ~ ~ ~ ＜ ? 甲狀腺結(jié)合前清蛋白 ~? 白蛋白半衰期長達(dá) 20天 ,不能反映短期營養(yǎng)變化 ? 轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期 8天 , 甲狀腺結(jié)合前清蛋白 , 能反映近期蛋白 營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 : 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? (2) 肌酐 /身高指數(shù) (creatinine height index, CHI)：肌酐是 全身 肌肉的分解產(chǎn)物，正常時(shí)每天的排出量比較恒定。如果甘油三脂轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 ， 則可形成脂肪肝 。 ? 組織對(duì)糖的利用障礙是應(yīng)激狀態(tài)下糖代謝的另一特點(diǎn) ， 雖然胰島素的分泌量正常甚至增加 ， 但是因胰島素受體受到抑制 ， 糖的氧化代謝發(fā)生異常 ， 糖利用障礙 。 一、危重病人代謝的特點(diǎn) ?高能量代謝 ? 能量消耗和需求均增高，為正常靜息的1~ ?神經(jīng) — 內(nèi)分泌激素增加 ? 應(yīng)激時(shí)血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及甲狀腺激素分泌增加 ? 血糖增高，但糖氧化直接供能卻減少，糖無效循環(huán)增加，組織對(duì)糖的利用也發(fā)生障礙 危重病人代謝的特點(diǎn) ?糖代謝改變 ? 糖元異生增加 ， 血糖濃度升高 ， 但糖的直接供能卻減少 ， 糖的無效循環(huán)增加 。 ? 糖無效循環(huán)途徑 ? 葡萄糖 → 6磷酸葡萄糖 → 葡萄糖； ? 6磷酸果糖 → → 6磷酸果糖
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