第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持-wenkub.com
2024-08-28 08:29 本頁(yè)面
【正文】 ③ 腹脹 、 痙攣性腹痛 。病情平穩(wěn)后逐漸改為每周監(jiān)測(cè)。 ? 胃腸道耐受情況 :定期體檢以確定是否是過(guò)渡喂養(yǎng)或胃輕癱以及腸梗阻造成胃脹。 以后逐漸增加 濃度和速度， 34天后達(dá)到全量即 24%濃度 100150ml/h 、全天總量 2020ml. ? 2 輸注速度應(yīng)慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。 ? 3 肝功能能測(cè)定 : 1次 /12周 。 腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract ? 腔內(nèi)屏障 ： ? 化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體 ? 機(jī)械因素：如運(yùn)動(dòng)和粘液 ? 細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物 ? 免疫屏障 ： IgA, ? 生物屏障 ：正常菌群 ? 腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成 粘膜通透性增加 ，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因 腸粘膜屏障功能障礙 腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 外來(lái)侵害 （感染、休克、創(chuàng)傷等 ） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（ SIRS） 多器官功能障礙綜合征（ MODS） 腸道粘膜屏障 Mucosal Barrier of GI Tract 腸道屏障受損 ?長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮 ,變稀 ,皺折變平 ,腸壁變薄使 , 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損 。 但外周靜脈輸注 TPN液 ,常受到液體濃度 ,酸堿度及滲透壓的影響 ,易發(fā)生靜脈炎 , 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化 .常不能滿足需要 .適用滲透壓不高 ， 用量小 ? 中心靜脈 :脈管徑粗 ,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激 ,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要 . ? 腔靜脈置管途徑 : ? ? ? ? ? TPN治療中的并發(fā)癥 ? 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理 : ? 空氣栓塞 ? 動(dòng)脈損傷 ? 血?dú)庑? ? 胸腔積水 ? 鎖骨下靜脈撕裂 ? 中心靜脈及心臟穿孔 ? 神經(jīng)損傷 ? 心律紊亂 ,心臟驟停 TPN治療中的并發(fā)癥 ?感染性并發(fā)癥及處理 導(dǎo)管入口部蜂窩織炎 ?導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 ?導(dǎo)管敗血癥 TPN治療中的并發(fā)癥 ? 代謝并發(fā)癥 : ? ① 糖代謝紊亂 ? (NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷 (HHNC) ? 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖 ,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致 (反跳性低血糖 ) TPN治療中的并發(fā)癥 ? ② 脂肪代謝紊亂 ? 高脂血癥 ? 輸入脂肪乳劑過(guò)快或總量過(guò)多可引起發(fā)熱 ,急性胃腸道潰瘍 ,血小板減少 , 溶血或自身免疫性貧血 ,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等 ,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥 . TPN治療中的并發(fā)癥 ? ③ 蛋白質(zhì)代謝異常 ? ? 由于體內(nèi)缺乏精氨酸 ,天門冬氨酸 ,谷氨酸 ,干擾鳥氨酸循環(huán) ,特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?,應(yīng)加用精氨酸治療 . ? ? 輸入過(guò)量的氨基酸或氨基酸配方不適宜 ,可使機(jī)體來(lái)不及利用或利用不完全 ,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高 . TPN治療中的并發(fā)癥 ?④ 電解質(zhì)紊亂 ?⑤ 代謝性酸中毒 ?⑥ 微量元素缺乏 ? TPN治療中的并發(fā)癥 ? 肝 、 膽系統(tǒng)并發(fā)癥 ? 主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑 ， 其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出 ， 膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸 ， 膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致 ， 如不及時(shí)糾正 ， 可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化 ， ? 是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激 ， 造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果 。 ? 2 混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低 ? 可經(jīng)周邊靜脈輸注 。 ? 1)平衡型：含 EAA8種， NEAA812種，適用于大 ? 多數(shù)病人。 四、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥 ?營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、重度感染， 7天內(nèi)無(wú)法進(jìn)食者： ? 重度的系統(tǒng)炎癥反應(yīng) ? 胃腸功能障礙 ? 腫瘤手術(shù)、放療、化療不能進(jìn)食 ? 急性壞死性胰腺炎 ? 營(yíng)養(yǎng)不良圍手術(shù)期 ? 輕度肝腎功能衰竭 腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN） （一）腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制 ?配制環(huán)境和設(shè)備要求：配制室、超凈工作臺(tái)、配制室監(jiān)控 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 ? 1 葡萄糖：腸外營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源， 4Kcal/g 。 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng) 兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。 ?① 鈉：給予 ~,（ 通常 4~5g/d） ； ?② 鉀：給予 2~12g/d,（ 通常 3~4g
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