icu指南危重癥ppt課件-wenkub
2023-01-20 03:35:43 本頁(yè)面
【正文】 養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響 ICU病人的預(yù)后。 （ C級(jí)） ? 推薦意見(jiàn) 2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng) 盡早開(kāi)始 。 ? 營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。 ? 對(duì)于危重病患者來(lái)說(shuō)， 營(yíng)養(yǎng)支持的目的 是 提供細(xì)胞 酶等代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 。 ,06 Kevin Wu 4 重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念 ? 重癥醫(yī)學(xué) 是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。,06 Kevin Wu 1 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持 危重癥學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組 2022年 ,06 Kevin Wu 2 營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展 ? 歷史悠久： 現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)與臨床營(yíng)養(yǎng)支持理論和技術(shù)的發(fā)展幾乎是同步的，都已 經(jīng)歷了約半個(gè)世紀(jì)的歷史。 ? 在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中， 關(guān)鍵是 保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即： 灌注與氧合 。只有在恢復(fù)階段。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。（ B級(jí)） ? 推薦意見(jiàn) 3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng) 充分到考慮受損器官的耐受能力 。 ,06 Kevin Wu 8 推薦意見(jiàn) 2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng) 盡早開(kāi)始 。（ E級(jí)） ? 此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。嚴(yán)格控制血糖水平（ ≤ 110～ 150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住 ICU時(shí)間、 MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。 ? 早期 EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等 ? 外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明， 80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ TEN），另外 10%可接受 PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持， 其余的 10％胃腸道不能使用，是選擇 TPN的絕對(duì)適應(yīng)癥。 大手術(shù)后 能量消耗為基礎(chǔ)能量需要（ BMR）的 ～ 。 在 肝腎功能受損 情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制， 供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害 。 ,06 Kevin Wu 15 ? 推薦意見(jiàn) 1：重癥病人在 條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （ B級(jí)） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（ EN） 指征 41 ,06 Kevin Wu 16 If gut is working, use it ? 胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng) 優(yōu)先 考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。 ,06 Kevin Wu 17 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥 ? 當(dāng)重癥病人出現(xiàn) 腸梗阻、腸道缺血 時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔； ? 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥 時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化 因此，在這些情況下 避免 使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 ,06 Kevin Wu 20 管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) ? 經(jīng)鼻胃管途徑 ：常用于 胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人 。但要求在喂養(yǎng)的 開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高 。 ? 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（ PEJ） ： PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比， 經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間 ， 但 留置小腸營(yíng)養(yǎng)管 需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件 。（ E級(jí)） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（ EN） 指征 44 ,06 Kevin Wu 24 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估 ? 重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙， 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性 。 ,06 Kevin Wu 25 途徑選擇 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑 誤吸危險(xiǎn) 有 無(wú) 鼻空腸管或 鼻十二指腸管 鼻胃管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管 （ PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 （ PEG） 時(shí)間長(zhǎng)于 6周 ,06 Kevin Wu 26 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方 配 方 主要營(yíng)養(yǎng)物組成 特 點(diǎn) 適用病人 碳水 化合物 氮 源 脂 肪 整蛋白 配方 雙糖 完整蛋白 長(zhǎng)鏈或 中鏈脂肪酸 營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉 胃腸道消化功能正常者 預(yù)消化 配方 糊精 短肽或 短肽 +氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃腸道有部分消化功能者 單體配方 葡萄糖 結(jié)晶氨基酸 植物油 易消化，吸收 用于消化功能障礙患者 免疫營(yíng)養(yǎng)配方 雙糖 完整蛋白 植物油 添加谷氨酰胺、魚(yú)油等 創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人 勻漿膳 蔗糖 牛奶雞蛋 植物油 營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食 腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能 組件膳 單一的營(yíng)養(yǎng)成分 適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分 低糖高脂配方 雙糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供 50％以上熱卡 適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人
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