第十一章危重癥病人的營養(yǎng)支持(參考版)
2024-09-05 08:29本頁面
【正文】 ④ 腹瀉 。 ② 胃 、 食管返流及誤吸 。 ? 。 ?每日監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)和腎功能，每 46小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于糖代謝障礙的病人應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)充足夠的外源性胰島素，控制血糖于正常范圍，每日或隔日監(jiān)測(cè)肝功能和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。新發(fā)生的腹瀉必須進(jìn)行評(píng)估，并首先排除抗生素與其他藥物的作用或是腸道感染的可能。如果殘留量過多，應(yīng)停止管飼數(shù)小時(shí)或降低與速率。常用輸液泵控制速度； ? 3 適當(dāng)加溫 腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)護(hù) ? 喂養(yǎng)置管的監(jiān)護(hù)： ? 位置：通過目測(cè)或影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)管位置是否移位。 ? 5 導(dǎo)管的監(jiān)護(hù) 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 腸內(nèi)營養(yǎng) （ enteral nutrition， EN） 經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施 ?凡胃腸功能正?；虼嬖诓糠止δ苷呤走x腸內(nèi)營養(yǎng) ?腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)： ? 符合生理； ? 有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能； ? 食物中的某些營養(yǎng)素 (谷氨酰胺 )，可直接被粘膜利用； ? 無嚴(yán)重并發(fā)癥； （一） 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類 ?要素飲食 （ elemental diet） 是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素 ， 可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食 ?勻漿飲食 是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食 ， 適用于腸道功能正常的病人 ，有自制勻漿膳 、 商品勻漿膳 (安素 、 能全力 ) 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類 ? 混合奶 :是由多種自然食物混合制成半液體狀態(tài)的飲食 ,有普通混合奶 、 高熱能高蛋白混合奶 ? 組件型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 ：以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 ? 特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 ：為特殊病人制備的營養(yǎng)液 （二）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的制備 ?要素制劑的配制 ?勻漿膳的配制 ?要求： 防止污染； 配制 24小時(shí)的量， 0~4℃冷藏， 24小時(shí)未用完要廢棄 （三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇 ? 1. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)參數(shù) 主要參數(shù) （ 1） 熱量密度 （ 2） 蛋白質(zhì)含量 （ 3） 蛋白質(zhì)來源 （ 4） 投給途徑 2. 次要參數(shù) （ 1） 滲透壓 （ 2） 脂肪含量 （ 3） 脂肪來源 （ 4） 膳食纖維含量 （ 5） 糖類含量（特別是乳糖含量） （ 6） 電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量 （ 7） 劑型 （ 8） 臨床驗(yàn)證 （ 9） 價(jià)格 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇 ? 3. 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn) （ 1）病人年齡； （ 2）臨床診斷及治療（包括藥物與營養(yǎng)素關(guān)系，配伍禁忌等）； （ 3）病人營養(yǎng)狀況（性質(zhì)和程度 )； （ 4）病人代謝狀況，其熱量及營業(yè)素需要量； （ 5）能影響胃腸道功能的膳食物理性質(zhì)（如滲透壓等）； （ 6）病人胃腸道功能； （ 7）能引起變應(yīng)性的蛋白質(zhì)原料； （ 8）有無乳糖不耐受性； （ 9）有無脂肪吸收不良； （ 10）投給途徑（口服或管飼） (四 ) 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 ?口服 ?鼻胃、鼻十二指腸 \空腸 ?胃造瘺術(shù) ?空腸造瘺術(shù) 喂養(yǎng)方式 ? 一次性投給 ? 間歇重力滴注 ? 連續(xù)經(jīng)泵輸注 ?應(yīng)用方法及要求： ? 1 初期用 12%濃度 4060ml/h， q812h。 ? 4 營養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白 、轉(zhuǎn)鐵蛋白，每 12周 1次。 ? 2 電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?: 開始每天測(cè)定， 3 ? 天后穩(wěn)定，視情況每周測(cè) 12次 。 ?對(duì)于 TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治 ,目前認(rèn)為有兩個(gè)辦法 ,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食 ,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量 。 ? 當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙 ， 細(xì)菌 、 內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系 ， 引起細(xì)胞因子 TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng) 。 TPN 6周后 100%的病人出現(xiàn)膽泥 . ? 其原因是由于缺乏必需脂肪酸 ， 某些氨基酸 ，維生素等 ， 以及熱氮比例失調(diào) ， 過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量 ， 而招致肝的脂肪變性 . 處理的方法是減少葡萄糖的用量 ， 降低熱氮比 ， 增加脂肪供熱 . TPN治療中的并發(fā)癥 ? 腸道屏障受損 : ? 腸道是一個(gè)大的免疫器官 ， 60%的淋巴細(xì)胞存在腸道 。 ? 全營養(yǎng)混合液的基本組成（ 60kg) ? 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) ? 25%葡萄糖 1000 4180（ 1000） ? 20%脂肪乳 250 2090（ 500） ? 10%葡萄糖 500 836（ 200） ? 5%糖鹽水 500 418（ 100） ? 復(fù)方氨基酸 1000
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