婦產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)及范例(編輯修改稿)
2024-12-06 22:45 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 多，經(jīng)期延長(zhǎng)，近兩月感頭暈乏力。于 2013年4月25日入院。既往體健。自然分娩2次。 主訴：經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)1年，頭暈乏力2月 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律13歲7/30天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2013年4月8日?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)量增多，為平素經(jīng)量3倍，有血塊，月經(jīng)期延長(zhǎng)至1012天，月經(jīng)周期無(wú)明顯改變，不伴有經(jīng)期腹痛，偶有腰骶酸困，無(wú)腹痛及尿頻尿急等癥狀，未行診治，2月前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超提示子宮肌瘤，血常規(guī)示Hb57g/L。為進(jìn)一步診治入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神食欲尚可，大小便正常?！ D科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰道暢，宮頸肥大，見(jiàn)多個(gè)納囊，子宮前位，如孕3月大小，前壁可及一大小約910cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，子宮活動(dòng)尚可，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)對(duì)合好，未及明顯異常?！ ≥o助檢查 ：B超(介休市醫(yī)院)子宮肌瘤。血常規(guī)(介休市醫(yī)院)Hb57g/L。 診斷：子宮肌瘤 失血性貧血?！ 《?、產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě) 病史 孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開(kāi)始日期、預(yù)產(chǎn)期?！ ∨R產(chǎn)癥狀、開(kāi)始時(shí)間及性狀?！ ≡缭蟹磻?yīng)與胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間。 孕早期有無(wú)病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn) 靜藥、激素、避孕藥，有無(wú)接觸大量反射線或其他有害物質(zhì)
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