婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例-wenkub
2024-12-06 22 本頁(yè)面
【正文】 腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史?！ ≈髟V白帶增多者：注意發(fā)病時(shí)間，白帶性狀、量、色、臭味，有無(wú)伴隨癥狀(如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等)，白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。婦產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)及范例 一、婦科病歷書寫 現(xiàn)病史 詳細(xì)詢問(wèn)主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過(guò)程?！ ≈髟V腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時(shí)間、原發(fā)部位、大小、增長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無(wú)慢性或急性腹痛，有無(wú)膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對(duì)麻醉藥品的反應(yīng)。不孕癥者，須了解性生活情況?！ ◇w格檢查 婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。有無(wú)腫塊、皮疹、皮損等。分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無(wú)贅生物?！ ≥o助檢查 三大常規(guī)，凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(宮頸細(xì)胞刮片、TCT)，宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超(婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等)，X線，CT，MRI，腫瘤四項(xiàng)，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。自然分娩2次。為進(jìn)一步診治入院。血常規(guī)(介休市醫(yī)院)Hb57g/L。 早孕反應(yīng)與胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間。有無(wú)出血傾向、過(guò)敏、手
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